Приложение N 1. Заявление на предоставление мер социальной поддержки

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 декабря 2018 г. - Постановление Министерства труда и социального развития Ростовской области от 30 октября 2017 г. N 67

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту(с изменениями от 30 октября 2017 г.)

Руководителю органа социальной защиты населения

Заявление на предоставление мер социальной поддержки

(фамилия, имя, отчество)

Адрес

(индекс, почтовый адрес)

Паспорт серия

N

Дата выдачи

Кем выдан

СНИЛС

(при наличии)

Прошу назначить мне меры социальной поддержки в соответствии с Областным

законом N

от

:

на бесплатное зубопротезирование

(указываются виды мер социальной поддержки)

Перечень представленных документов*:

1.

2.

3.

4.

С условиями предоставления мер социальной поддержки ознакомлен (а); обязуюсь в течение десяти дней известить орган социальной защиты населения о наступлении обязательств, влекущих изменение размера или прекращение выплаты (перемена места жительства и др.).

Результат предоставления услуги прошу выдать (направить) следующим способом:

в органе социальной защиты населения;

в МФЦ (возможно только при подаче заявления и документов в МФЦ);

по почте;

посредством ЕПГУ;

посредством смс-информирования (возможно только при подаче заявления и

документов в МФЦ).

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления

Принял (ФИО)

Дата приема заявления

Кол-во документов

Подпись специалиста

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления

Принял (ФИО)

Дата приема заявления

Кол-во документов

Подпись специалиста

"

"

20

г.

/

/

* При приеме документов в многофункциональном центре перечень представленных документов сотрудником МФЦ не заполняется, опись формируется в ИИС ЕС МФЦ

Начальник отдела адресного предоставления льгот

В.А. Заварзина