Приложение N 3. Заявление о выдаче справки об отсутствии (наличии) задолженности по арендной плате за земельный участок

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Шахты Ростовской области от 15 января 2016 г. N 28 настоящее приложение дополнено приложением N 3

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача справки об отсутствии (наличии)
задолженности по арендной плате за
земельный участок"

Председателю Комитета по управлению имуществом Администрации г. Шахты

От

(для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая

форма, сведения о государственной регистрации; для физических

лиц - фамилия, имя, отчество, паспортные данные)

(далее - заявитель).

Адрес заявителя (ей)

(местонахождение юридического лица;

место регистрации физического лица)

Телефон (факс) заявителя (ей)

Заявление.

Прошу выдать справку об отсутствии (наличии) задолженности по арендной плате за земельный участок

по договору аренды N

от "

"

, по адресу:

Заявитель:

(Ф.И.О., должность представителя юридического лица; Ф.И.О. физического лица)

(подпись)

"

"

20

г.

Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение и передачу моих персональных данных в органы местного самоуправления, а также организации, участвующие в процессе предоставления муниципальной услуги, третьими лицами, заключившим договоры (соглашения) о едином информационном пространстве, а также производить обмен персональными данными, содержащимися в настоящем заявлении о документах, прилагаемых к нему, а именно совершение действий, предусмотренных статьями 6, 9 и 10 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". Подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своем интересе. Настоящее согласие может быть отозвано в письменной форме.

"

"

20

г.

(Дата)

(подпись заявителя)