|
Подписной лист
|
|
|
|
Выборы
|
|
|
(наименование должности члена выборного органа муниципального образования)
|
|
"
|
|
"
|
|
года
|
|
|
(дата голосования)
|
|
|
|
|
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем
|
|
|
|
|
самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения
|
|
кандидатом в
|
|
|
наименование должности члена выборного органа муниципального образования
|
|
по
|
|
|
(наименование или номер избирательного округа)
|
|
гражданина
|
|
|
(гражданство)
|
|
|
,
|
|
(фамилия, имя, отчество полностью)
|
|
родившегося
|
|
,
|
|
|
(дата рождения)
|
|
|
работающего
|
|
,
|
|
(место основной работы (службы), занимаемая должность или род занятий)
|
|
проживающего в
|
|
.
|
|
|
(место жительства)
|
|
|
|
N
п/п
|
Фамилия, имя, отчество (полностью)
|
Год (в возрасте 18 лет на день голосования - день и месяц) рождения
|
Адрес места жительства
|
Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина
|
Дата внесения подписи
|
Подпись
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю:
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и
|
|
|
|
номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
|
|
|
|
с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,
|
|
|
|
подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
|
|
|
|
Кандидат:
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
|
|
|
|
|
|
|
Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Текст подстрочников и примечание в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.
|
