Приложение N 1. Заявление о назначении пособия по беременности и родам

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению гражданам
государственной услуги по назначению
и выплате пособия по беременности и родам

(наименование территориального органа социальной защиты населения)

Заявление о назначении пособия по беременности и родам

От

(фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

Адрес регистрации

Адрес фактического проживания

Сведения о законном представителе или доверенном лице

(фамилия, имя, отчество)

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица

(наименование, номер и серия документа,

кем и когда выдан, дата выдачи)

В том случае, если законным представителем или доверенным лицом является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица.

По указанному адресу со мной совместно зарегистрированы и проживают

(сведения о регистрации граждан по месту жительства или месту пребывания):

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Родственные связи

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность и подтверждающего родственные связи

Прошу в соответствии с Федеральным законом от 19.05.1995 N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей" предоставить мне пособие по беременности и родам Предупрежден(а) об ответственности за представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения ежемесячной денежной выплаты на детей их многодетных семей. Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи представителями органа социальной защиты населения не возражаю. В случае возникновения изменений обязуюсь в течение десяти дней сообщить о них. К заявлению прилагаю следующие документы*:

1.

2.

3.

4.

* При приеме документов в многофункциональном центре опись документов сотрудником МФЦ не заполняется, опись формируется в ИИС ЕС МФЦ.

К заявлению прилагаю согласия на обработку персональных данных, собственноручно подписанные совместно со мной проживающими и зарегистрированными лицами (их законными представителями).

Выплату пособия по беременности и родам прошу осуществлять

(указывается способ выплаты, номер лицевого счета в кредитной организации, почтовое или доставочное предприятие)

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

Результат о назначении пособия по беременности и родам выдать (направить) следующим способом:

в органе социальной защиты населения;

в МФЦ (возможно только при подаче заявления и документов в МФЦ);

по почте;

посредством СМС-информирования (возможно только при подаче заявления

и документов в МФЦ).

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

Заявление и документы гражданки (гражданина)

зарегистрированы

(регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линии отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (гражданина)

(регистрационный номер заявления)

Принял

".

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

Начальник отдела социальных пособий

Н. В. Войтова