Приложение N 1. Заявление о назначении пособия на ребенка; пособия на ребенка одинокой матери; пособия на ребенка, родители которого уклоняются от уплаты алиментов; пособия на ребенка, отец которого находится на военной службе по призыву

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Социальная поддержка семей, имеющих
детей (в том числе многодетных семей,
одиноких родителей) (назначение и
выплата пособия на ребенка)"

(наименование территориального органа социальной защиты населения)

Заявление о назначении пособия на ребенка; пособия на ребенка одинокой матери; пособия на ребенка, родители которого уклоняются от уплаты алиментов; пособия на ребенка, отец которого находится на военной службе по призыву

От

(фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность

(наименование,

номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

Адрес регистрации

Адрес фактического проживания

Сведения о законном представителе или доверенном лице

(фамилия, имя, отчество)

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного

лица

(наименование, номер и серия документа,

кем и когда выдан, дата выдачи)

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или

доверенного лица

(наименование, номер и серия документа,

кем и когда выдан, дата выдачи)

В том случае, если законным представителем или доверенным лицом является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе

банковские, юридического лица

По указанному адресу со мной совместно зарегистрированы и проживают (сведения о регистрации граждан по месту жительства или месту пребывания):

N  п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Родственные связи

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность и подтверждающего родственные связи

Прошу назначить мне пособие на ребенка (детей); пособие на ребенка (детей) одинокой матери; пособие на ребенка (детей), родители которого уклоняются от уплаты алиментов; пособие на ребенка (детей), отец которого находится на военной службе по призыву

(необходимое подчеркнуть)

N п/п

Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)

Число, месяц и год рождения ребенка (детей)

1

2

К заявлению прилагаю следующие документы(*):

1.

2.

3.

4.

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи алименты, выплаченные в

сумме

руб. коп., удерживаемые по

(основание для удержания алиментов, ФИО лица, в пользу которого производятся удержания)

Предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получение пособия на ребенка. Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи представителями органа социальной защиты населения не возражаю. В случае возникновения изменений обязуюсь в течение десяти дней сообщить о них.

(*) При приеме документов в многофункциональном центре опись документов сотрудником МФЦ не заполняется, опись формируется в ИИС ЕС МФЦ.

К заявлению прилагаю согласия на обработку персональных данных, собственноручно подписанные совместно со мной проживающими и зарегистрированными лицами (их законными представителями).

К заявлению прилагаю согласия на обработку персональных данных, собственноручно подписанные совместно со мной проживающими и зарегистрированными лицами (их законными представителями).

Выплату пособия на ребенка прошу осуществлять

(указывается способ выплаты, номер лицевого счета в кредитной организации, почтовое или доставочное предприятие)

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

Результат о назначении пособия на ребенка выдать (направить) следующим способом:

в органе социальной защиты населения;

в МФЦ (возможно только при подаче заявления и документов в МФЦ);

по почте;

посредством СМС-информирования (возможно только при подаче

заявления и документов в МФЦ).

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

Заявление и документы гражданки (гражданина)

зарегистрированы

(регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (гражданина)

(регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

Начальник отдела социальных пособий

Н.В. Войтова