Приложение N 1. Заявление о предоставлении адресной социальной помощи в натуральном виде (приглашение на благотворительный обед)

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 декабря 2018 г. - Постановление Министерства труда и социального развития Ростовской области от 27 октября 2017 г. N 57

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению гражданам государственной
услуги "Предоставление адресной социальной
помощи в натуральном виде"
(с изменениями от 27 октября 2017 г.)

(наименование территориального органа социальной защиты населения)

Заявление
о предоставлении адресной социальной помощи в натуральном виде (пригласительные талоны на бесплатное питание)

От

(фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность

(наименование,

номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

Адрес регистрации

Адрес фактического проживания

Сведения о законном представителе или доверенном лице

(фамилия, имя, отчество)

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного

лица

(наименование, номер и серия документа,

кем и когда выдан, дата выдачи)

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или

доверенного лица

(наименование, номер и серия

документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

В том случае, если законным представителем или доверенным лицом является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе

банковские, юридического лица.

По указанному адресу со мной совместно зарегистрированы и проживают (сведения о регистрации граждан по месту жительства или месту пребывания):

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Родственные связи

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность и подтверждающего родственные связи

Прошу в соответствии с Областным законом от 22.10.2004 N 174-ЗС "Об адресной социальной помощи" оказать адресную социальную помощь в натуральном виде.

Предупрежден(а) об ответственности за представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения талонов.

Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи представителями ОСЗН не возражаю.

В случае возникновения изменений обязуюсь в течение 14 дней сообщить о них.

К заявлению прилагаю следующие документы:

К заявлению прилагаю согласия на обработку персональных данных, собственноручно подписанные совместно со мной проживающими и зарегистрированными лицами (их законными представителями).

г.

(подпись заявителя)

Уведомление об отказе в предоставлении государственной услуги по предоставлению адресной социальной помощи в натуральном виде выдать (направить) следующим способом:

в ОСЗН;

по почте;

посредством ЕПГУ.

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

Заявление и документы гражданки (гражданина)

зарегистрированы

(регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление