Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты в соответствии с Областным законом от 22.06.2012 N 882-ЗС "О ежемесячной денежной выплате на третьего ребенка или последующих детей гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Ростовской области"

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной
выплаты на третьего ребенка или
последующих детей"

(наименование территориального органа социальной защиты населения)

Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты в соответствии с Областным законом от 22.06.2012 N 882-ЗС "О ежемесячной денежной выплате на третьего ребенка или последующих детей гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Ростовской области"

(фамилия, имя, отчество)

1. Дата рождения

(число, месяц, год)

2. Место рождения

(республика, край, область, населенный пункт)

3. Документ удостоверяющий личность

(наименование, номер и серия документа,

кем и когда выдан, дата выдачи)

4. Принадлежность к гражданству

(гражданин(ка) Российской Федерации,

иностранный гражданин(ка), лицо без гражданства - указать нужное)

5. Адрес места жительства

(почтовый адрес места жительства,

пребывания, фактического проживания)

6. Сведения о законном представителе или доверенном лице:

(фамилия, имя, отчество)

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

7. Дата рождения

(число, месяц, год)

8. Место рождения

(республика, край, область, населенный пункт)

9. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или

доверенного лица

(наименование, номер и серия документа,

кем и когда выдан, дата выдачи)

10. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или

доверенного лица

(наименование, номер и серия документа,

кем и когда выдан, дата выдачи)

11. По указанному адресу со мной совместно зарегистрированы и проживают

(сведения о регистрации граждан по месту жительства или месту пребывания):

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Родственные связи

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность и подтверждающего родственные связи

Гражданство

Прошу назначить ежемесячную денежную выплату в соответствии с Областным законом от 22.06.2012 N 882-ЗС "О ежемесячной денежной выплате на третьего ребенка или последующих детей гражданам Российской Федерации,

проживающим на территории Ростовской области" на

ребенка,

(указать очередность рождения ребенка)

(фамилия, имя, отчество,

дата рождения ребенка)

Ежемесячная денежная выплата в соответствии с Областным законом от 22.10.2004 N 165-ЗС "О социальной поддержке детства в Ростовской области"

(не назначалась, назначалась - указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка (детей)

(не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

В случае отказа в предоставлении ежемесячной денежной выплаты на третьего ребенка или последующих детей уведомление с приложением документов,

которые были представлены мною, прошу выдать:

(при личном обращении в орган социальной защиты населения; при личном обращении в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, по почте, курьером - указать нужное)

Предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения ЕДВ. К заявлению прилагаю следующие документы*:

1.

2.

3.

4.

----------------------------------

* При приеме документов в многофункциональном центре опись документов сотрудником МФЦ не заполняется, опись формируется в ИИС ЕС МФЦ.

К заявлению прилагаю согласия на обработку персональных данных, собственноручно подписанные совместно со мной проживающими и зарегистрированными членами семьи(их законными представителями).

Выплату ЕДВ прошу осуществлять

(указывается способ выплаты, номер лицевого счета в кредитной организации, почтовое или доставочное предприятие)

(дата)

(подпись заявителя)

Результат о назначении ЕДВ выдать (направить) следующим способом:

в органе социальной защиты населения;

в МФЦ (возможно только при подаче заявления и документов в МФЦ);

по почте;

посредством СМС-информирования (возможно только при подаче заявления и

документов в МФЦ).

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданки (гражданина)

зарегистрированы

(регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (гражданина)

(фамилия, имя, отчество)

(регистрационный номер заявления)

принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

(фамилия, имя, отчество)

Начальник отдела социальных пособий

Н.В. Войтова