Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты в связи с рождением одновременно трех и более детей

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 декабря 2018 г. - Постановление Министерства труда и социального развития Ростовской области от 27 октября 2017 г. N 60

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление единовременной
денежной выплаты в связи с рождением
одновременно трех и более детей"
(с изменениями от 27 октября 2017 г.)

Министру труда и социального развития Ростовской области

(фамилия, имя, отчество)

Заявление О предоставлении единовременной денежной выплаты в связи с рождением одновременно трех и более детей

Я,

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Телефон

Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность

Дата рождения

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Сведения заполняются в соответствии с реквизитами документа, удостоверяющего личность.

Сведения о месте жительства, месте пребывания

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры - указываются на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность)

Сведения о месте фактического проживания

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Сведения о законном представителе или доверенном лице:

(фамилия, имя, отчество)

Адрес места регистрации законного представителя или доверенного лица

(почтовый адрес места регистрации, пребывания, фактического проживания)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного

лица

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или

доверенного лица

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан, сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица))

В соответствии с Областным законом от 22.10.2004 N 165-ЗС "О социальной поддержке детства в Ростовской области" прошу предоставить мне единовременную денежную выплату в связи с рождением одновременно

детей.

(указать количество детей)

N п/п

Фамилия, имя, отчество ребенка

Число, месяц и год рождения ребенка

1.

2.

3.

4.

Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации и недостоверных документов. Прошу перечислить причитающуюся мне единовременную денежную выплату

(сведения о реквизитах кредитной организации, лицевого счета, открытого заявителем)

Выдачу уведомления об отказе в предоставлении единовременной денежной выплаты в связи с рождением одновременно трех и более детей осуществить следующим способом:

в минтруде области;

посредством ЕПГУ;

по почте.

(дата)

(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

Заявление и документы гражданки (гражданина)

зарегистрированы

(регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

(фамилия, имя, отчество)

Начальник отдела социальных пособий

Н.В. Войтова