Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Возмещение затрат, связанных
с погребением реабилитированных лиц"

Форма

Начальнику органа

социальной защиты населения

(город, район)

от

фамилия, имя, отчество

Адрес:

Паспортные данные:

(серия, номер, когда и кем выдан)

Заявление

Прошу возместить мне затраты, связанные с погребением реабилитированного

,

Выплату прошу осуществлять

(N счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации или N почтового отделения, иное)

Представленные мною документы и копии документов в количестве

шт., в том числе:

копия документа, удостоверяющего личность,

шт.;

платежные документы, подтверждающие факт произведенных затрат

,шт.;

копия документа о реабилитации

шт.;

копия свидетельства о смерти

шт.

Я,

,

(фамилия, имя, отчество)

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

Сведения, указанные в заявлении соответствуют документу, удостоверяющему личность.

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

Расписка-уведомление

Документы и заявление гражданина

Регистрационный N

принял

подпись

(Ф.И.О. специалиста органа социальной защиты населения)

дата приема документов

"

"

20

г.

Начальник отдела жилищных субсидий

Н.Ю. Ганашек