Приложение 1. Заявление о назначении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства труда и социального развития Ростовской области от 28 июня 2017 г. N 16 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Прием заявлений и
организация предоставления
гражданам субсидий на оплату
жилых помещений и
коммунальных услуг"
(с изменениями от 28 июня 2017 г.)

Начальнику органа социальной защиты населения

от

(фамилия, имя, отчество)

Адрес:

Паспортные данные:

(серия, номер, когда и кем выдан)

(семейное положение)

Заявление

Прошу Вас назначить мне субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг и перечислять ее на мой лицевой счет в кредитной организации (иным способом)

Сообщаю сведения о составе семьи:

N п/п

Фамилии, имена, отчества всех членов семьи

Дата рождения

Родственные связи

Семейное положение членов семьи

Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)

Наличие льгот, мер социальной поддержки

1

2

3

4

5

6

7

*Мною представлены документы и копии документов в количестве

шт.

в том числе:

- о принадлежности к членам семьи

штук;

- об основании пользования жилым помещением

штук;

- о доходах членов семьи

штук;

- о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и наличии

(отсутствии) задолженности по платежам

штук;

- о льготах, мерах соц. поддержки и компенсациях по оплате ЖКУ

штук;

- о регистрации по месту жительства

штук;

- о гражданстве РФ

штук.

В случае изменения обстоятельств в семье (места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи) обязуюсь представить подтверждающие документы в течение одного месяца после наступления этих событий. Обязуюсь не позднее 10 рабочих дней с даты истечения срока предоставления субсидии представить в МФЦ или орган социальной защиты населения документы, подтверждающие фактические расходы на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, понесенные в течение срока получения последней субсидии. Предупрежден (а) об ответственности за достоверность представленных мною сведений и документов, в которых они содержатся.

Результат предоставления услуги прошу выдать (направить) следующим способом:

в органе социальной защиты населения;

в МФЦ (возможно только при подаче заявления и документов в МФЦ);

по почте;

посредством смс-информирования (возможно только при подаче заявления и

документов в МФЦ).

"

"

20

г.

подпись заявителя (законного представителя, доверенного лица)

Сведения о законном представителе или доверенном лице:

(фамилия, имя, отчество)

Адрес места регистрации законного представителя или доверенного лица

(почтовый адрес места регистрации)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан, сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица)

Документы приняты:

"

"

20

г.

подпись работника, принявшего документы

Расписка-уведомление*

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления

Принял (Ф.И.О.)

Дата приема заявления

Количество документов

Подпись работника

"

"

20

г.

* При приеме документов в МФЦ опись документов (перечень представленных документов) и расписка-уведомление работником МФЦ не заполняются, опись и расписка (выписка) формируются в Интегрированной информационной системе единой сети МФЦ.

Начальник отдела жилищных субсидий

С. П. Щербак