Приложение N 2. Акт обследования помещения

Приложение N 2
о признании помещения жилым
помещением, жилого помещения
непригодным для проживания и
многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу или
реконструкции

Акт N ______ обследования помещения

"___"____________200__г.                                          г.Шахты

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (местонахождение помещения, в т.ч. наименование населенного пункта

                      и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, созданная постановлением Администрации города

Шахты от "____"_____________ 200__г.____________________________________,

                   (кем назначена, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе:

председатель комиссии ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

Члены комиссии

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

             (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица,

 наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения_________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,

                      год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания,

оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов

контроля и исследований _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

                      фактические значения получены)

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые

необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных

условий для постоянного проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования

помещения _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение к акту:

а)результаты инструментального контроля;

б)результаты лабораторных испытаний;

в)результаты исследований;

г)заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных

организаций;

д)другие материалы по решению межведомственной комиссии. ________________

_________________________________________________________________________

Председатель

межведомственной комиссии

_____________________           ________________________________

(подпись)                                (ф.и.о.)

Члены

межведомственной комиссии

_____________________           ________________________________

(подпись)                                (ф.и.о.)

_____________________           ________________________________

(подпись)                                (ф.и.о.)

_____________________           ________________________________

(подпись)                                (ф.и.о.)