Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление Администрации г. Шахты Ростовской области от 20 ноября 2017 г. N 6214

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к положению об устройстве
общедомовых встроенных,
либо пристроенных блочных
миникотельных и поквартирных
систем теплоснабжения с
индивидуальными теплогенераторами
(с изменениями от 20 ноября 2017 г.)

Заявление
о переустройстве жилого (нежилого) помещения с использованием индивидуальных источников тепловой энергии

 от _________________________________________________________________

 (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

 __________________________________________________________________

 помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

 __________________________________________________________________

 собственности  двух  и  более  лиц,  в  случае  если   ни  один из

 собственников

 _________________________________________________________________

 либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

 _________________________________________________________________

 представлять их интересы)

 Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

 реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и

 когда выдан),  место жительства, номер   телефона;для представителя

 физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя,

 реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

 Для      юридических       лиц            указываются: наименование,

 организационно-правовая

 форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество

 лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица,

 с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и

 прилагаемого к заявлению.

 Место нахождения жилого помещения:

 _______________________________________

 (указывается полный адрес: субъект

 __________________________________________________________________

 Российской Федерации, муниц. образование, поселение, улица, дом,

 корпус,

 __________________________________________________________________

 строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

 Собственник(и) жилого помещения:

 _________________________________________________________________

 __________________________________________________________________

 Прошу разрешить ____________________________________ жилого

 помещения, (переустройство, перепланировку,переустройство и

 перепланировку - нужное указать) занимаемого на основании

 _________________________________________________________________

 __________________________________________________________________

 (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное

                                указать)

 _________________________________________________________________

 согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства

             и (или) перепланировки жилого помещения.

 Срок производства ремонтно-строительных работ: с "__"  _______  201__

 г. по "__" ______ 201__ г.

 Режим производства ремонтно-строительных  работ:  с  _____  по  _____

 часов в ___________________ дни.

 Обязуюсь:

 осуществить ремонтно-строительные работы в  соответствии  с  проектом

 (проектной документацией);

 обеспечить свободный доступ к месту проведения  ремонтно-строительных

 работ должностных лиц органа местного  самоуправления  муниципального

 образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

 осуществить  работы   в   установленные   сроки   и   с   соблюдением

 согласованного режима проведения работ.

      Согласие на переустройство  получено  от  совместно  проживающих

 совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору

 социального найма от "__" __________ г. N _________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись (*)	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

(*) Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

 К заявлению прилагаются следующие документы:

 1) ________________________________________________________________

 указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа

 ___________________________________________________________________

 на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение

 __________________________________________________________________

 (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия).

 2) Проект (проектная документация)  переустройства  жилого  (нежилого)

 помещения на _______ листах.

 3) Технический паспорт переустраиваемого жилого  (нежилого)  помещения

 на _________ листах.

 4) Заключение органа  по  охране  памятников  архитектуры,   истории и

 культуры   о   допустимости   проведения        переустройства и (или)

 перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если  такое

 жилое помещение или дом, в котором оно находится, является  памятником

 архитектуры, истории или культуры) на __________ листах.

 5) Документы, подтверждающие согласие  временно  отсутствующих  членов

 семьи нанимателя на переустройство жилого помещения, на _______ листах

 (при необходимости).

 6) Иные документы:

 _________________________________________________________________

 __________________________________________________________________

 __________________________________________________________________

 __________________________________________________________________

                 (доверенности, выписки из уставов и др.)

 Подписи лиц, подавших заявление (**):

 "__" ________ 200__ г. ___________________

 _______________________________

 (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

 "__" ________ 200__ г. ___________________

 _______________________________

 (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

 "__" ________ 200__ г. ___________________

 _______________________________

 (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

 (**)  При  пользовании  жилым   помещением   на     основании договора

 социального найма заявление  подписывается  нанимателем,   указанным в

 договоре в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым   помещение на

 основании  договора  аренды  -  арендатором,  при    пользовании жилым

 помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

 Документы представлены на приеме "___" _______________ 200__ г.

 Входящий номер регистрации заявления ____________________________

 Выдана расписка в получении документов "___" _______________ 200__ г.

 Расписку получил "___" _______________ 200__ г.

 ______________________________

            (подпись заявителя)

 _____________________________________ ______________________________

 (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)

 _____________________________________ ______________________________

                   (подпись)