Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на полноценное питание

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ростовской области от 27 апреля 2017 г. N 315 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению о порядке предоставления
мер социальной поддержки беременных
женщин из малоимущих семей,
кормящих матерей и детей в возрасте
до трех лет из малоимущих семей
при наличии заключения врача
в виде ежемесячной денежной
выплаты на полноценное питание
(с изменениями от 2 июля 2012 г., 16 января 2014 г.,

27 апреля 2017 г.)

____________________________________________________________________

  (наименование территориального органа социальной защиты населения)

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты на полноценное питание

От _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность __________________________________

                                              (наименование,

____________________________________________________________________

      номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

Адрес регистрации __________________________________________________

Адрес фактического проживания ______________________________________

Сведения о законном представителе или доверенном лице

____________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

                               телефон)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя или

доверенного лица ___________________________________________________

                      (наименование, номер и серия документа,

_____________________________________________________________________

                     кем и когда выдан, дата выдачи)

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или

доверенного лица ___________________________________________________

                           (наименование, номер и серия

_____________________________________________________________________

                 документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

В том случае, если законным представителем или доверенным лицом

является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в

том числе банковские, юридического лица. ___________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

По указанному адресу со мной совместно зарегистрированы и проживают (сведения о регистрации граждан по месту жительства или месту пребывания):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Родственные связи	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность и подтверждающего родственные связи

Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на полноценное питание:

женщинам, состоящим на учете в медицинских организациях в связи с беременностью;

кормящим матерям;

детям до 1 года;

детям от 1 года до 2 лет;

детям от 2 лет до 3 лет

____________________________________________________________________.

                        (нужное подчеркнуть)

Предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения ежемесячной денежной выплаты на полноценное питание. Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи представителями органа социальной защиты населения не возражаю.

В случае возникновения изменений обязуюсь в течение десяти дней сообщить о них.

К заявлению прилагаю следующие документы*:

1.__________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________

3.__________________________________________________________________

4.__________________________________________________________________

* При приеме документов в многофункциональном центре опись документов сотрудником МФЦ не заполняется, опись формируется в ИИС ЕС МФЦ.

К заявлению прилагаю согласия на обработку персональных данных, собственноручно подписанные совместно со мной проживающими и зарегистрированными лицами (их законными представителями).

Выплату ежемесячной денежной выплаты на полноценное питание прошу

осуществлять _______________________________________________________

____________________________________________________________________

     (указывается способ выплаты, номер лицевого счета в кредитной

          организации, почтовое или доставочное предприятие)

"____" ___________ 20___ г. _____________________

                             (подпись заявителя)

Результат о назначении ежемесячной денежной выплаты на полноценное питание выдать (направить) следующим способом:

	в органе социальной защиты населения;
	в МФЦ (возможно только при подаче заявления и документов в МФЦ);
	по почте;
	посредством СМС-информирования (возможно только при подаче заявления и
	документов в МФЦ).

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

Заявление и документы гражданки (гражданина)________________________

зарегистрированы ___________________________________________________

                             (регистрационный номер заявления)

Принял

____________________ __________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

-----------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (гражданина)________________________

                                   (регистрационный номер заявления)

Принял

______________________ ____________________.

(дата приема заявления) (подпись специалиста)