Приложение N 1. Форма для интернет-консультации по вопросу предоставления муниципальной услуги "Оказание первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях"

Приложение N 1
к Стандарту услуги
N СТ-233-12-Т-3.2.

Форма для интернет-консультации

		Регистрируется в учреждении
		Входящий N				от
		Исходящий N					от
		Срок ответа - 5 рабочих дней
Консультация по вопросу предоставления муниципальной услуги "Оказание первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях" (согласно стандарту N СТ-233-12-Т-3.2)
Кому (название учреждения): УЗ, МБУЗ
Фамилия, имя, отчество (название организации)
Адрес регистрации (по месту размещения, жительства), контактный телефон
Адрес электронной почты для ответа
К какой категории получателей услуги Вы относитесь согласно п. 1 Стандарта?
У вас имеются все документы, указанные в Стандарте для получения услуги? Да/Нет.
Если Нет, укажите, какие документы отсутствуют и(или) какие дополнительные документы у Вас имеются, кроме перечисленных в Стандарте, или наличие какие-либо особых условий (ситуации).
Сформулируйте Ваш вопрос, укажите необходимые для ответа консультанта особенности, если они имеются.
Консультант:
	(Ф.И.О., N телефона, заполняется при подготовке ответа)
Предупреждение: 1. Сообщённые Вами сведения не будут переданы никому другому или использованы в других целях, кроме указанной. 2. Получатель не несёт ответственности за сбои, нарушения в работе электронной почты, возможную утерю информации или несовместимость форматов. 3. Обращения о консультации Не рассматриваются, если: - обращение о консультировании составлено на услугу, не указанную в данном Стандарте; - в форме обращения имеется хотя бы одно незаполненное поле; - в поле "Тема:" электронного письма не указано "консультация".
Внимание: 1. Для