Приложение N 4. Заявление для получения государственной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной
(муниципальной) услуги "Социальная
поддержка отдельных категорий
граждан в соответствии с принятыми
нормативными актами субъекта
Российской Федерации (прием
документов граждан для принятия
решения о присвоении им звания
"Ветеран труда Ростовской области" и
выдача гражданам удостоверений
ветерана труда Ростовской области)"

Руководителю

от

(Ф.И.О.)

зарегистрированного (ой) по адресу:

паспорт:

(серия, номер, кем и когда выдан)

тел.

контакт. /рабоч. тел.

Заявление

Сведения о законном представителе или доверенном лице:

(фамилия, имя, отчество)

Адрес места регистрации законного представителя или доверенного лица

(почтовый адрес места регистрации, пребывания, фактического проживания)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан, сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица) и дате его выдачи)

Прошу присвоить мне звание "Ветеран труда Ростовской области", т.к. имею награду -

(указать наименование награды)

и трудовой стаж

лет, в том числе в Ростовской области

лет.

При положительном решении вопроса о присвоении звания "Ветеран труда Ростовской области" прошу выдать удостоверение "ветерана труда Ростовской области".

Подпись (расшифровка подписи)

"

"

г.

(дата)

Начальник отдела по делам ветеранов и нестационарных форм обслуживания

Е.В. Шувалова