Приложение N 4. Заявление для получения государственной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 1 декабря 2018 г. - Постановление Министерства труда и социального развития Ростовской области от 31 октября 2017 г. N 79

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной
(муниципальной) услуги "Социальная
поддержка отдельных категорий
граждан в соответствии с принятыми
нормативными актами субъекта
Российской Федерации (прием
документов граждан для принятия
решения о присвоении им звания
"Ветеран труда Ростовской области" и
выдача гражданам удостоверений
ветерана труда Ростовской области)"
(с изменениями от 31 октября 2017 г.)

                              Руководителю___________________________

                              от ____________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                              Адрес регистрации:_____________________

                              _______________________________________

                              Документ, удостоверяющий личность _____

                              _______________________________________

                                         (наименование)

                              _______________________________________

                                 (серия, номер, кем и когда выдан)

                              контакт./рабоч. тел.___________________

                              Сведения  о  законном представителе или

                              доверенном лице: ______________________

                              _______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

                              Адрес       регистрации       законного

                              представителя или доверенного лица ____

                              _______________________________________

                                 (почтовый адрес места регистрации,

                                пребывания, фактического проживания)

                              Документ,    удостоверяющий    личность

                              законного представителя или доверенного

                              лица __________________________________

                                            (наименование)

                              _______________________________________

                              _______________________________________

                                 (серия, номер, кем и когда выдан)

                              Документ,   подтверждающий   полномочия

                              законного представителя или доверенного

                              лица __________________________________

                              _______________________________________

                              (наименование документа, серия, номер,

                           кем и когда выдан, сведения об организации,

                                выдавшей документ, подтверждающий

                               полномочия законного представителя

                              (доверенного лица) и дате его выдачи)

                              Заявление

   Прошу присвоить мне звание "Ветеран труда Ростовской области", т.к.

имею награду - ______________________________________________________

                              (указать наименование награды)

и трудовой стаж _____ лет, в том числе в Ростовской области _____ лет.

   К заявлению прилагаю следующие документы*:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

   При положительном решении вопроса  о  присвоении  звания  "Ветеран

труда Ростовской области" прошу выдать удостоверение  "ветерана труда

Ростовской области" следующим способом:

/-\

| |  в органе социальной защиты населения;

\-/

/-\

| |  в МФЦ (возможно только при подаче заявления и документов в МФЦ).

\-/

   При  отрицательном решении вопроса результат предоставления услуги

прошу выдать следующим способом:

/-\

| | в органе социальной защиты населения;

\-/

/-\

| | в МФЦ (возможно только при подаче заявления и документов в МФЦ).

\-/

/-\

| | по почте;

\-/

/-\

| | посредством   смс-информирования   (возможно  только  при  подаче

\-/ заявления и документов в МФЦ);

   Даю   свое   согласие  на  обработку,  использование,  передачу  в

установленном порядке третьим лицам и сторонним организациям всех моих

персональных данных на бумажных  и  электронных  носителях,  в  целях

решения вопроса по выдаче  удостоверения  "ветеран  труда  Ростовской

области".

"____" ___________ _____ г.              Подпись (расшифровка подписи)

         (дата)

Заявление и документы гражданки (гражданина)_________________________

зарегистрированы ____________________________________________________

                         (регистрационный номер заявления)

                                     Принял

                       _______________________ ______________________

                       (дата приема заявления)  (подпись специалиста)

------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (гражданина)_________________________

                                     (регистрационный номер заявления)

                                   Принял

                        ________________        ________________

                    (дата приема заявления)   (подпись специалиста)

______________

* При приеме документов в многофункциональном центре опись документов

сотрудником МФЦ не заполняется, опись формируется в ИИС ЕС МФЦ.

Начальник отдела по делам ветеранов и нестационарных форм обслуживания

Е.В. Шувалова