Приложение N 3. Бланк заявления о проведении розыска и уточнении платежей за земельные участки, находящиеся в муниципальной собственности

Приложение N 3
к административному регламенту
N АР-311-20

Бланк заявления

Директору Департамента имущественно-земельных отношений города Ростова-на-Дону

Заявление о проведении розыска и уточнении платежей за земельные участки, находящиеся в муниципальной собственности

(полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)

ИНН

СНИЛС

паспорт: серия

номер

дата выдачи

,

выдан

,

свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

серия

номер

выдано

,

ОГРН

дата присвоения

,

р/с

в банке

БИК

ОКПО

ОКВЭД

корр./сч

в лице

,

действующего на основании

(доверенности, устава или др.)

тел. (факс) заявителя (при наличии)

,

тел. представителя заявителя (при наличии)

,

адрес регистрации заявителя

,

почтовый адрес и (или) адрес электронной почты

.

Прошу разыскать и уточнить на верные реквизиты денежные средства перечисленные

платежным поручение N

от

20

года.

на сумму

руб.

коп.

(сумма прописью)

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V)

почтой;

на руки по месту сдачи заявки;

на адрес электронной почты;

через Портал госуслуг.

Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

Заявитель:

(Ф. И. О. заявителя, Ф. И. О. представителя юридического лица)

(подпись)

М.П.

На обработку персональных данных согласен

Документы прилагаются* * При отправке по почте документы направляются в адрес ДИЗО ценным почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении. В описи указывается: наименование документа, номер и дата выдачи, количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров.