Приложение N 2. Заявление о заключении дополнительного соглашения к договору безвозмездного пользования земельным участком

Приложение N 2
к административному регламенту
N АР-282-20-Т

Директору Департамента имущественно-земельных отношений города Ростова-на-Дону

Заявление о заключении дополнительного соглашения к договору безвозмездного пользования земельным участком

,

(полное наименование юридического лица)

ИНН

р/с

,

в банке

,

БИК

корр./сч

,

свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

серия

номер

выдано

ОГРН

дата присвоения

,

в лице

,

действующего на основании

(доверенности, устава или др.)

тел.(факс) заявителя (при наличии)

тел. представителя заявителя (при наличии)

адрес регистрации заявителя

фактический адрес заявителя

прошу заключить дополнительное соглашение к договору аренды земельного

участка N

от "

"

20

года.

1. Сведения о земельном участке:

1.1. Площадь

кв. м

1.2. Кадастровый N

1.3. Адрес: г. Ростов-на-Дону

,

в связи с

(изменением вида разрешенного использования, изменением (уточнением, присвоением) почтового адреса; изменением наименования (организационно-правовой формы) юридического лица)

2. Сведения о здании, строении, сооружении, находящиеся на земельном участке:

2.1. Объект права (наименование, литер, номера комнат)

2.2. Площадь

кв. м

2.3. Кадастровый N

2.4. Адрес: г. Ростов-на-Дону

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V):

- почтой;

- на руки по месту сдачи заявки.

Достоверность и полноту сведений подтверждаю:

Заявитель:

(Ф. И. О. заявителя, представителя юридического или физического лица)

(подпись)

"

"

20

года

М.П.

Документы прилагаются*

* При отправке по почте документы направляются в адрес ДИЗО ценным почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении. В описи указывается: наименование документа, номер и дата выдачи, количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров.

На обработку персональных данных согласен