Приложение N 2. Заявление о подготовке справки об отсутствии (наличии) задолженности по договору о размещении нестационарного торгового объекта, летнего кафе при стационарном предприятии общественного питания

Приложение N 2
к административному регламенту N АР-332-20

Директору Департамента имущественно-земельных отношений города Ростова-на-Дону

Заявление о подготовке справки об отсутствии (наличии) задолженности по договору о размещении нестационарного торгового объекта, летнего кафе при стационарном предприятии общественного питания

(полное наименование юридического лица или Ф. И. О. индивидуального предпринимателя)

ИНН

свидетельство о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, юридического лица:

серия

номер

выдано

,

ОГРН (ОГРНИП)

дата присвоения

.

Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя:

серия

номер

дата выдачи

,

выдан

.

В лице

,

действующего на основании

,

(доверенности, устава или др.)

телефон (факс) заявителя

,

(при наличии)

телефон представителя заявителя

,

(при наличии)

Место нахождения заявителя (для юридического лица)

.

Место регистрации заявителя (для индивидуального предпринимателя)

.

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты заявителя

.

Прошу подготовить справку об отсутствии (наличии) задолженности о договору о размещении нестационарного торгового объекта, летнего кафе при стационарном предприятии общественного питания

N

от

20

года.

Для

(указать цель получения)

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок _ ):

почтой;

лично по месту сдачи заявки;

на адрес электронной почты;

через Портал госуслуг.

Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

Заявитель:

(Ф. И. О. заявителя, Ф. И. О. представителя юридического лица)

(подпись)

"

"

20

года

М.П.

На обработку персональных данных согласен

Документы прилагаются* * При отправке по почте документы направляются в адрес ДИЗО ценным почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении. В описи указывается: наименование документа, номер и дата выдачи, количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров.

Начальник общего отдела Администрации города Ростова-на-Дону

П.П. Волошин