Приложение N 5. Заявление (физических лиц, индивидуальных предпринимателей) о продлении срока действия разрешения на строительство

Приложение N 5
к административному регламенту
N АР-274-04-Т

Главному архитектору города - директору Департамента архитектуры и градостроительства города Ростова-на-Дону

либо

Главе администрации соответствующего района города Ростова-на-Дону

Заявление (физических лиц, индивидуальных предпринимателей) о продлении срока действия разрешения на строительство

Я,

(полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)

паспорт:

серия

N

код подразделения

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан

"

"

г.

(когда и кем выдан)

зарегистрированный(ая) по адресу

(полностью адрес регистрации, с указанием почтового индекса)

контактный телефон

,

адрес электронной почты

,

действующий (ая) по доверенности, удостоверенной

(Ф.И.О. нотариуса, округ)

"

"

г.

N в реестре

по иным основаниям

(наименование и реквизиты документа)

от имени

(полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) доверителя)

зарегистрированного(ой) по адресу

(полностью адрес регистрации, с указанием почтового индекса)

паспорт серии

N

код подразделения

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан

"

"

г.

(когда и кем выдан)

прошу Вас продлить действие разрешение на строительство (реконструкцию)

(указывается номер и дата разрешения на строительство)
в отношении строительства (реконструкции):
					,
(указывается наименование объекта капитального строительства)
по адресу:					,
сроком на				месяц (ев).
Информирую, что в рамках строительства вышеназванного объекта капитального строительства в настоящее время выполнены следующие строительные работы:
(указывается вид строительных работ в соответствии с проектной документацией)

что подтверждается следующими документами:

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V):

	почтой;
	электронной почтой;
	на руки по месту сдачи заявки;
	через Портал госуслуг.

Я, ______________________________________________, своей волей и в своем интересе даю согласие на обработку персональных данных (в случае первичного обращения).

Документы, представленные для оказания услуги, и сведения, указанные в заявлении достоверны, выписка о принятии документов получил (а).

		/			/
(подпись заявителя)			(полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)
N записи в электронной базе входящих документов
Примечания

Документы прилагаются*

* При отправке по почте документы направляются в адрес ДАиГ либо администрации района города Ростова-на-Дону ценным почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении. В описи указывается: наименование документа, номер и дата выдачи, количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров.

И.о. начальника общего отдела Администрации города Ростова-на-Дону

О.В. Подлепенец