Приложение N 1. Заявление о назначении ежегодной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 декабря 2018 г. - Постановление Министерства труда и социального развития Ростовской области от 30 октября 2017 г. N 63

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление ежегодной
денежной выплаты гражданам,
награжденным нагрудным знаком
Почетный донор России"
(с изменениями от 30 октября 2017 г.)

Орган социальной защиты населения муниципального образования

от

(Фамилия, имя, отчество заявителя без сокращений)

Документ, удостоверяющий личность,

серия

номер

выдан

дата выдачи

вид удостоверения

номер удостоверения

кем выдано

дата выдачи

адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

индекс

область

район

город

населенный пункт

ул.

дом

, корпус

, квартира

тел.

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования, содержащее страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) при наличии

N

Заявление N

Прошу назначить мне ежегодную денежную выплату, предусмотренную Федеральным законом от 20.07.2012 N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее

компонентов", за

годы

Ежегодную денежную выплату прошу перечислять почтовым переводом

(указать реквизиты для почтового перечисления)

либо на счет, открытый в кредитной организации

,

(наименование кредитной организации)

БИК

, ИНН

, N

.

(реквизиты кредитной организации)

(номер счета гражданина в

кредитном учреждении)

Даю свое согласие на обработку, использование, передачу в установленном порядке Даю свое согласие на обработку, использование, передачу в установленном порядке третьим лицам и сторонним организациям всех моих персональных данных на бумажных и электронных носителях с целью реализации Федерального закона от 20.07.2012 N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов". Данное согласие может быть отозвано мною письменным заявлением в порядке, установленном действующим законодательством. Я извещен(а) о необходимости своевременно информировать уполномоченный орган социальной защиты населения, выплачивающий мне ежегодную денежную выплату, об обстоятельствах, влекущих ее прекращение. Прилагаю копии документов*:

Результат предоставления услуги прошу выдать (направить) следующим способом:

в кредитном учреждении)

в органе социальной защиты населения;

в МФЦ (возможно только при подаче заявления и документов в МФЦ);

по почте;

посредством ЕПГУ, РПГУ;

посредством смс-информирования (возможно только при подаче заявления и

документов в МФЦ).

"

"

20

г.

Ф.И.О. заявителя

(подпись)

* При приеме документов в многофункциональном центре перечень представленных документов сотрудником МФЦ не заполняется, опись формируется в ИИС ЕС МФЦ.

(подпись)

Начальник отдела адресного предоставления льгот

В.А. Заварзина