Приложение N 1. Заявление на предоставление мер социальной поддержки

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 декабря 2018 г. - Постановление Министерства труда и социального развития Ростовской области от 30 октября 2017 г. N 66

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Снижение стоимости
лекарств по рецепту врача
на 50 процентов"
(с изменениями от 30 октября 2017 г.)

Руководителю органа социальной защиты населения

Заявление на предоставление мер социальной поддержки

(фамилия, имя, отчество)

Адрес

(индекс, почтовый адрес)

Паспорт серия

N

Дата выдачи

Кем выдан

СНИЛС

(при наличии)

Прошу предоставить государственную услугу по снижению стоимости лекарств по

рецепту врача на 50% в соответствии с Областным законом N

от

.

Перечень представленных документов*:

1.

2.

3.

С условиями предоставления мер социальной поддержки ознакомлен (а); обязуюсь в течение десяти дней известить орган социальной защиты населения о наступлении обязательств, влекущих изменение размера или прекращение выплаты (перемена места жительства и др.).

Результат предоставления услуги прошу выдать (направить) следующим способом:

в органе социальной защиты населения;

в МФЦ (возможно только при подаче заявления и документов в МФЦ);

по почте;

посредством ЕПГУ;

посредством смс-информирования (возможно только при подаче заявления и

документов в МФЦ).

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления

Принял (ФИО)

Дата приема заявления

Кол-во документов

Подпись специалиста

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления

Принял (ФИО)

Дата приема заявления

Кол-во документов

Подпись специалиста

"

"

20

г.

/

/

* При приеме документов в многофункциональном центре перечень представленных документов сотрудником МФЦ не заполняется, опись формируется в ИИС ЕС МФЦ.

Начальник отдела адресного предоставления льгот

В.А. Заварзина