Приложение N 1. Заявление на предоставление мер социальной поддержки

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 декабря 2018 г. - Постановление Министерства труда и социального развития Ростовской области от 30 октября 2017 г. N 70

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выплате компенсации за предоставленные
услуги связи (абонентская плата за телефон
и радио) ветеранам труда, гражданам,
приравненным к ним, ветеранам
труда Ростовской области
(с изменениями от 30 октября 2017 г.)

Руководителю органа социальной защиты населения

Заявление на предоставление мер социальной поддержки

(фамилия, имя, отчество)

Адрес

(индекс, почтовый адрес)

Паспорт серия

N

Дата выдачи

Кем выдан

СНИЛС

(при наличии)

Прошу предоставить мне компенсацию расходов по абонентской плате за

пользование телефоном в соответствии с Областным законом от

N

.

Выплату прошу производить

(N почтового отделения или N счета в кредитном учреждении)

Перечень представленных документов*:

1.

2.

3.

4.

5.

С условиями предоставления мер социальной поддержки ознакомлен (а); обязуюсь в течение десяти дней известить орган социальной защиты населения о наступлении обязательств, влекущих изменение размера или прекращение выплаты (перемена места жительства и др.).

Результат предоставления услуги прошу выдать (направить) следующим способом:

в органе социальной защиты населения;

в МФЦ (возможно только при подаче заявления и документов в МФЦ);

по почте;

посредством ЕПГУ, РПГУ;

посредством смс-информирования (возможно только при подаче заявления и

документов в МФЦ).

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления

Принял (ФИО)

Дата приема заявления

Кол-во документов

Подпись специалиста

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления

Принял (ФИО)

Дата приема заявления

Кол-во документов

Подпись специалиста

"

"

20

г.

/

/

* При приеме документов в многофункциональном центре перечень представленных документов сотрудником МФЦ не заполняется, опись формируется в ИИС ЕС МФЦ.

Начальник отдела адресного предоставления льгот

В.А. Заварзина