Приложение N 4. Заявление для получения государственной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 1 декабря 2018 г. - Постановление Министерства труда и социального развития Ростовской области от 31 октября 2017 г. N 80

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Прием документов граждан
для принятия решения о присвоении им
звания "Ветеран труда" и выдача
гражданам удостоверения ветерана"
(с изменениями от 31 октября 2017 г.)

                             Руководителю ___________________________

                             от

                             ________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

                             Адрес регистрации:______________________

                             ________________________________________

                             ________________________________________

                             Документ, удостоверяющий личность ______

                             ________________________________________

                                         (наименование)

                             ________________________________________

                                (серия, номер, кем и когда выдан)

                             контакт./рабоч. тел.____________________

                             Сведения о  законном  представителе  или

                             доверенном лице:________________________

                             ________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

                             Адрес регистрации законного представителя

                             или доверенного лица ___________________

                             ________________________________________

                               (почтовый адрес места регистрации,

                               пребывания, фактического проживания)

                             Документ,    удостоверяющий     личность

                             законного представителя или  доверенного

                             лица ___________________________________

                                            (наименование)

                             ________________________________________

                             ________________________________________

                                 (серия, номер, кем и когда выдан)

                             Документ,   подтверждающий    полномочия

                             законного представителя или  доверенного

                             лица ___________________________________

                             ________________________________________

                              (наименование документа, серия, номер,

                            кем и когда выдан, сведения об организации,

                                выдавшей документ, подтверждающий

                                полномочия законного представителя

                               (доверенного лица) и дате его выдачи)

                             ________________________________________

                             Заявление

     Прошу  присвоить мне звание "Ветеран труда", т.к. имею награду -

_____________________________________________________________________

                  (указать наименование награды)

и трудовой стаж _____ лет.

К заявлению прилагаю следующие документы*:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

При положительном решении вопроса о присвоении звания "Ветеран труда"

прошу выдать удостоверение "ветерана" следующим способом:

/-\

| |в органе социальной защиты населения;

\-/

/-\

| |в МФЦ (возможно только при подаче заявления и документов в МФЦ).

\-/

При  отрицательном  решении  вопроса  результат предоставления услуги

прошу выдать следующим способом:

/-\

| |в органе социальной защиты населения;

\-/

/-\

| |МФЦ (возможно только при подаче заявления и документов в МФЦ);

\-/

/-\

| |по почте;

\-/

/-\

| |посредством   смс-информирования   (возможно   только  при  подаче

\-/заявления и документов в МФЦ).

     Даю  свое  согласие  на  обработку,  использование,  передачу  в

установленном порядке третьим лицам и сторонним организациям всех моих

персональных данных на бумажных  и  электронных  носителях,  в  целях

решения вопроса по выдаче удостоверения "ветерана".

"____" ___________ _____ г.              Подпись (расшифровка подписи)

            (дата)

Заявление и документы гражданки (гражданина)_________________________

зарегистрированы ____________________________________________________

                           (регистрационный номер заявления)

                              Принял

                       _______________________ ______________________

                       (дата приема заявления) (подпись специалиста)

------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (гражданина)_________________________

                                     (регистрационный номер заявления)

                               Принял

                       _______________________ ______________________

                       (дата приема заявления) (подпись специалиста)

_______________

* При приеме документов в многофункциональном центре опись документов

сотрудником МФЦ не заполняется, опись формируется в ИИС ЕС МФЦ.

Начальник отдела по делам ветеранов и нестационарных форм обслуживания

Е.В. Шувалова