Приложение N 4. Заявление на выдачу разрешения на право организации розничного рынка

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на объекты торговли"

                                    Главе Администрации города Шахты

                                      ______________________________

                              Заявление

       на выдачу разрешения на право организации розничного рынка

 Заявитель

 _________________________________________________________

 (полное и (если имеется) сокращенное наименование организации, в

 т.ч. фирменное и организационно-правовая форма юридического лица)

 _______________________________________________________________

 в лице

 _______________________________________________________________

                 Ф.И.О. руководителя организации

 Место нахождения юридического лица

 _______________________________________________________________

                  адрес, с указанием почтового индекса

 _______________________________________________________________

 _______________________________________________________________

     (государственный регистрационный номер записи о создании

                юридического лица, дата N, серия бланка)

 ИНН налогоплательщика ___________________________________________

 _________________________________________________________________

                   (дата выдачи, N , серия бланка)

 Прошу выдать разрешение на право организации _______________ рынка

                                                  тип рынка

 по адресу: ____________________________________________________

 на срок _________________________

             не более 5-ти лет

 Директор _____________     ____________________

              Подпись              Ф.И.О

 М.П.

 Документы сдал:________________      Документы принял:____________

 Дата "___" _____________ 20____ г.   Дата "___" _________ 20___

 Регистрационный N заявления

 ____________