Приложение N 3. Заявление о выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление градостроительного
плана земельного участка"

                                  Глава Администрации

                                  города Шахты _______________________

                                  от _________________________________

                                  ____________________________________

                                               ( Ф. И. О.)

                                  Проживающего (ей) по адресу:

                                  ____________________________________

                                  ____________________________________

                                  Паспорт серия ______ N _____________

                                  Выдан ______________________________

                                  ____________________________________

                                  Контактный телефон__________________

                                  ____________________________________

                                Заявление

     Прошу выдать  градостроительный  план  земельного  участка  в  целях

строительства, реконструкции,

_________________________________________________________________________

                            назначение объекта

     Расположенного по адресу: г. Шахты,_________________________________

     По  окончании  работ,   копии   документов,   прошу     разместить в

информационной   системе   обеспечения   градостроительной   деятельности

департамента архитектуры, градостроительства и перспективного развития.

     Согласен на использование своих персональных данных для формирования

запрашиваемых документов в соответствии с ФЗ от  27.07.2006 г.  N 152  "О

персональных данных"

     Дата___________________________

     Подпись________________________

     Заявление принял: _____________