Приложение N 4. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка,
находящегося в муниципальной собственности,
или земельного участка, государственная
собственность на который не разграничена,
в постоянное (бессрочное) пользование"

                                        Главе Администрации города Шахты

                                      __________________________________

                                От______________________________________

                    организационно-правовая форма и полное наименование,

                                   _____________________________________

                                   юридического лица

                                _______________________(далее заявитель)

                             Сведения о заявителе ______________________

                         для юридических лиц - ИНН, ОГРН,_______________

                                        адрес места нахождения заявителя

                                  ______________________________________

                            Телефон (факс) заявителя, __________________

                                Почтовый адрес и (или) адрес электронной

                        почты(для связи с заявителем)___________________

                              Заявление

     Прошу предоставить в постоянное (бессрочное)  пользование  земельный

участок      площадью _________ кв. м., с кадастровым номером

___________________________,     расположенный          по адресу:

_______________________________________________________,  с   разрешенным

использованием: _____________________________________________________,для

____________________________________________________,на основании  статьи

39.9 ЗК РФ, ограничения  использования и обременения земельного  участка:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

               (цель использования земельного участка)

     Реквизиты решения об изъятии земельного участка для  государственных

или муниципальных нужд в случае, если земельный  участок  предоставляется

взамен земельного участка, изымаемого

     для       государственных       или        муниципальных        нужд

_________________________________________________________________________

     Реквизиты  решения   об   утверждении   документа   территориального

планирования  и  (или)  проекта  планировки  территории  в   случае, если

земельный    участок    предоставляется    для       размещения объектов,

предусмотренных    указанными     документом     и     (или)     проектом

_________________________________________________________________________

     Реквизиты  решения  о  предварительном  согласовании  предоставления

земельного  участка  в  случае,  если  испрашиваемый  земельный   участок

образовывался  или  его   границы   уточнялись   на     основании данного

решения__________________________________________________________________

     На земельный  участок  отсутствуют  ограничения  оборотоспособности,

установленные  статьей  27  Земельного  кодекса  Российской   Федерации и

пунктом 8  статьи  28  Федерального  закона  от  21.12.2001   N 178-ФЗ "О

приватизации государственного и муниципального имущества".

     Способ получения уведомления о получении заявления,  уведомления  об

отказе  в  приеме  заявления,   уведомления   о   готовности   результата

предоставления услуги(при подаче заявления в форме электронного документа

с использованием сети "Интернет") (выбрать нужное):

   /\

   \/   посредством отправки через личный кабинет Портала госуслуг;

   /\

   \/   по адресу электронной почты заявителя.

     Способ получения результата  услуги(при  подаче  заявления  в  форме

электронного  документа  с  использованием  сети   "Интернет")   (выбрать

нужное):

   /\

   \/  в виде бумажного документа, который заявитель получает в МАУ "МФЦ

г. Шахты" непосредственно при личном обращении;

   /\

   \/  в  виде  бумажного  документа,  который  направляется  заявителю

Комитетом посредством почтового отправления.

     Сведения  об  объектах  недвижимости,  расположенных  на   земельном

участке:

N п/п	Наименование объекта	Правообладатель(и)	Реквизиты правоустанавливающих документов

     На земельном участке отсутствуют объекты недвижимости, находящиеся в

собственности, пользовании, хозяйственном ведении, оперативном управлении

иных лиц.

     Заявитель:_____________________________ _____________________

                (с указанием наименования,         (подпись)

             организационно-правовой формы)

                                           "_____"_____________20____г

                                                     (дата)

     Даю  согласие  на  сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение,  использование,  обезличивание,  блокирование,   уничтожение и

передачу моих персональных данных в  органы  местного   самоуправления, а

также организации, участвующие в  процессе  предоставления  муниципальной

услуги, третьими  лицами,  заключившим  договоры  (соглашения)  о  едином

информационном пространстве,  а  также  производить  обмен  персональными

данными, содержащимися в настоящем заявлении о документах, прилагаемых  к

нему, а именно совершение действий, предусмотренных  статьями  6, 9  и 10

Федерального закона от 27.07.2006 г. N 153-ФЗ  "О  персональных  данных".

Подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в  своем

интересе. Настоящее согласие может быть отозвано в письменной форме.

     "____"______________20__г. ________________________

               (дата)              (подпись заявителя)