Приложение N 2. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Шахты Ростовской области от 22 марта 2016 г. N 1423 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет граждан
в качестве нуждающихся в жилых
помещениях, предоставляемых по
договору социального найма"
(с изменениями от 12 декабря 2012 г.,
22 марта 2016 г.)

Главе Администрации города Шахты

Заявление о принятии на учет

В связи с

(указать причины отсутствия жилой площади или необходимости ее замены,

дать краткую характеристику занимаемого жилья)

прошу Вас рассмотреть вопрос о постановке меня - гражданина Российской Федерации

(Ф.И.О.)

дата рождения

паспорт: серия

N

выданный

"

"

г.,

удостоверение

(наименование документа, подтверждающего право гражданина на льготное обеспечение жильем)

серия

N

, выданное

"

"

г.,

проживаю по адресу:

(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

,

и членов моей семьи - граждан Российской Федерации, на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма.

Состав семьи

человек:

Супруга (супруг)

"

"

г.,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия

N

, выданный

"

"

г., проживает по адресу:

,

(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

дети: 1)

"

"

г.,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

,

выданный

проживает по адресу:

(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

дети: 2)

"

"

г.,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

,

выданный

проживает по адресу:

(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

дети: 3)

"

"

г.,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

, выданный

проживает по адресу:

.

(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

Кроме того, в состав моей семьи также включены граждане Российской Федерации:

"

"

г.,

(Ф.И.О., дата рождения)

(родственный статус, основание признания членом семьи)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

,выданный

проживает по адресу:

.

(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

Обязуюсь каждые 3 года с момента постановки меня и членов моей семьи на учет (не позднее 1 марта) представлять документы, предусмотренные частью 6 статьи 1 Областного закона от 07.10.2005 N 363-ЗС "Об учете граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договору социального найма на территории Ростовской области". Даю согласие на получение органами исполнительной власти Ростовской области, органом местного самоуправления, в котором я состою на учете, необходимых данных для признания меня и членов моей семьи нуждающимися (малоимущими) в целях постановки на учет от соответствующих федеральных, областных органов государственной власти и органов местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций всех форм собственности. Даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в орган местного самоуправления. Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Обязуюсь в течение 3 месяцев со дня обеспечения меня и членов моей семьи жилым помещением освободить вместе со всеми членами моей семьи занимаемое в настоящее время жилое помещение, сдать (безвозмездно передать) его в установленном порядке

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Результат услуги прошу направить по адресу:

.

(Ф.И.О. заявителя)

(подпись)

(дата)

Совершеннолетние члены семьи с заявителем согласны:

1)

2)

3)

(Ф.И.О.)

(подпись)

Заявление принял:

Ф.И.О. специалиста МАУ "МФЦ г. Шахты