Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оказанию бесплатной юридической помощи
отдельным категориям граждан в виде
правового консультирования в устной
и письменной форме по вопросам, относящимся
к компетенции министерства труда и социального
развития Ростовской области

Форма

Министру труда и социального

развития Ростовской области

(Ф.И.О.)

от

(Ф.И.О.)

(адрес места жительства)

тел.

Заявление

В соответствии с Областным законом Ростовской области от 24.12.2012 N 1017-ЗС "О бесплатной юридической помощи в Ростовской области" (далее - Закон) прошу оказать бесплатную юридическую помощь в виде правового консультирования в устной и письменной

форме по вопросу (ам):

К заявлению прилагаю: копию документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации (в случае обращения через представителя - документ, удостоверяющий личность представителя); копию документов, подтверждающих отнесение к одной из категорий граждан, перечисленных в части 1 статьи 4 Закона; копии документов, обосновывающие существо вопроса; копии документов, удостоверяющих полномочия представителя (в случае обращения через представителя)

"

"

года

Ф.И.О.

(подпись)

"

"

года

Ф.И.О.

(подпись должностного лица, принявшего документы)

- - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление

Документы и заявление гражданина

Регистрационный N

принял

подпись

(Ф.И.О. специалиста министерства)

дата приема документов

"

"

20

г.

И. о. начальника отдела правовой работы

И.В. Кольцов