Приложение N 4. Уведомление об отказе от права пользования недрами, предоставленного для геологического изучения, разведки и добычи или разведки и добычи

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Прекращение на права пользования недрами"

           На фирменном бланке или с угловым штампом

(обязательно указываются реквизиты  Заявителя: полное наименование

Заявителя, фактический и юридический адрес, ИНН, контактный телефон)

Исх. от__N___                          Министру природных ресурсов

Вх. от __N___                          и экологии Ростовской области

                                       Ф.И.О.

                              Уведомление.

     Заявитель _____________________________________________________

(указать полное и сокращенное наименование пользователя недр, его

              организационно-правовую форму, ИНН)

в лице _____________________________________________________________

        (Ф.И.О. руководителя или индивидуального предпринимателя)

в связи с __________________________________________________________

             (указать причину отказа от пользования участком недр)

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

в соответствии с пунктом ___ статьи 20 Закона Российской Федерации

"О недрах" и пунктом ____ раздела 16 Порядка предоставления недр в

пользование, а также пользования недрами, оформления,

переоформления, государственной регистрации и выдачи лицензий на

пользование участками недр, утвержденного постановлением

Правительства Ростовской области от 29.03.2012 N 248, уведомляю Вас

о намерении досрочно с __.__.20__ г. отказаться от права пользования

недрами, предоставленного по лицензии РСТ N______ ____ со сроком

действия до __.__.20__ г. на участке недр, расположенном____________

____________________________________________________________________

   (место расположения лицензионного участка, указанное в лицензии)

в _______________________________________________Ростовской области,

       (название муниципального образования)

предоставленной ____________________________________________________

   (наименование субъекта предпринимательской деятельности, которому

                           была выдана лицензия)

в целях ____________________________________________________________

  (указать, для каких целей предоставлено право пользования недрами)

     Обязуюсь до __.__.20__ г. выполнить все обязательства,

предусмотренные в лицензии на случай досрочного отказа от права

пользования участком недр.

________________________ _______________________ ________________

(должность руководителя) (подпись руководителя)   (расшифровка

                                                     подписи)

                              М.П.