Приложение N 1. Заявление на прекращение права пользования недрами

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Прекращение на права пользования недрами"

              На фирменном бланке или с угловым штампом

  (обязательно указываются реквизиты Заявителя: полное наименование

Заявителя, фактический и юридический адрес, ИНН, контактный телефон)

Исх. от__N___                          Министру природных ресурсов

Вх. от __N___                          и экологии Ростовской области

                                       Ф.И.О.

                               Заявление.

     Заявитель _____________________________________________________

             (указать полное и сокращенное наименование пользователя

                 недр, его организационно-правовую форму, ИНН)

в лице _____________________________________________________________

          (Ф.И.О. руководителя или индивидуального предпринимателя)

в связи с __________________________________________________________

           (указать причину отказа от пользования участком недр)

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

в соответствии с пунктом ___ статьи 20 Закона Российской Федерации

"О недрах" и пунктом ____ раздела 16 Порядка предоставления недр в

пользование, а также пользования недрами, оформления,

переоформления, государственной регистрации и выдачи лицензий на

пользование участками недр, утвержденного постановлением

Правительства Ростовской области от 29.03.2012 N 248, прошу досрочно

прекратить право пользования недрами, предоставленное по лицензии

РСТ ______ ____ со сроком действия до __.__.20__ г. на участке недр,

расположенном ______________________________________________________

    (место расположения лицензионного участка, указанное в лицензии)

в _______________________________________________Ростовской области,

        (название муниципального образования)

предоставленной ____________________________________________________

   (наименование субъекта предпринимательской деятельности, которому

                          была выдана лицензия)

в целях ____________________________________________________________

  (указать, для каких целей предоставлено право пользования недрами)

     Уведомление о прекращении права пользования недрами было

направлено Вам __.________.20__ (исх. N _______).

     К заявлению приложены следующие документы (опись документов по

указанной форме):

N п/п	Название документа	Форма представления (оригинал или копия)	Количество листов	Количество экземпляров
1.
2.

________________________ _______________________ ________________

(должность руководителя) (подпись руководителя)   (расшифровка

                                                     подписи)

                              М.П.