Приложение N 1. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 31 октября 2018 г. - Постановление Администрации г. Шахты Ростовской области от 23 октября 2018 г. N 5370

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет граждан в качестве
нуждающихся в жилых помещениях,
предоставляемых по договорам
социального найма"
(с изменениями от 12 декабря 2012 г.,
22 марта 2016 г., 23 октября 2018 г.)

                                 Главе Администрации города Шахты

                                 Заявление

                           о принятии на учет

   В связи с ____________________________________________________

    (указать причины отсутствия жилой площади или необходимости ее

                                 замены, дать

_________________________________________________________________

                краткую характеристику занимаемого жилья)

прошу Вас рассмотреть вопрос о постановке меня - гражданина

Российской Федерации ____________________________________________

                                           (Ф.И.О.)

дата рождения _____________ паспорт: серия ___ N _______________,

выданный ___________________________________ "_____"__________г.,

удостоверение ___________________________________________________

       (наименование документа, подтверждающего право гражданина

                      на льготное обеспечение жильем)

серия ___ N _______, выданное _____________ "____" __________ г.,

проживаю по адресу :

_________________________________________________________________

     (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

_________________________________________________________________

и членов моей семьи - граждан Российской Федерации, на учет в

качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору

социального найма.

   Состав семьи _________ человек:

   Супруга (супруг)__________________________ "_____"_________г.,

                              (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия_____N ________, выданный__________________________

"___" _________________г., проживает по адресу:__________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

     (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

   дети: 1) _____________________________ "_____"_____________г.,

                                (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ____ N _______________,

выданный_____________________________ "_______"_______________г.,

проживает по адресу:

_________________________________________________________________

     (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

   2) _________________________________ "_____"_______________г.,

                                (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ____ N _______________,

выданный ____________________________ "_______"_______________г.,

проживает по адресу:

_________________________________________________________________

     (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

   3) _________________________________ "_____"_______________г.,

                                (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ____ N _______________,

выданный ____________________________ "_______"_______________г.,

проживает по адресу:

_________________________________________________________________

     (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

   Кроме того, в состав моей семьи также включены граждане

Российской Федерации:

_________________________________________ "____" _____________г.,

                          (Ф.И.О., дата рождения)

     (родственный статус, основание признания членом семьи)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ____ N ______________,

выданный ____________________________ "____" _________________г.,

проживает по адресу:

_________________________________________________________________

      (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

   Обязуюсь каждые 3 года с момента постановки меня и членов моей

семьи на учет (не позднее 1 марта) представлять документы,

предусмотренные частью 6 статьи 1 Областного закона от 07.10.2005

N 363-ЗС "Об учете граждан в качестве нуждающихся в жилых

помещениях, предоставляемых по договору социального найма на

территории Ростовской области".

   Даю согласие на получение органами исполнительной власти

Ростовской области, органом местного самоуправления, в котором я

состою на учете, необходимых данных для признания меня и членов моей

семьи нуждающимися (малоимущими) в целях постановки на учет от

соответствующих федеральных, областных органов государственной

власти и органов местного самоуправления, предприятий, учреждений и

организаций всех форм собственности.

   Даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а

также без использования средств автоматизации обработку моих

персональных данных, а именно на совершение действий,

предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, представленными

мной в орган местного самоуправления. Настоящее согласие дается на

период до истечения сроков хранения соответствующей информации или

документов, содержащих указанную информацию, определяемых в

соответствии с законодательством Российской Федерации.

   Обязуюсь в течение 3 месяцев со дня обеспечения меня и членов

моей семьи жилым помещением освободить вместе со всеми членами моей

семьи занимаемое в настоящее время жилое помещение, сдать

(безвозмездно передать) его в установленном порядке _____________

___________________________________________________ / оставить за

собой (органу местного самоуправления, собственнику и др.)

при условии обеспечения жильем с учетом имеющегося жилого

помещения (ненужное зачеркнуть).

   К заявлению мною прилагаются следующие документы:

   1) ___________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

   2) ___________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

   3) ___________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

   4) ___________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

   5) ___________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

   6) ___________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

   7) ___________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

   8) ___________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

   9) ___________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

   10) __________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Результат предоставления услуги прошу выдать следующим способом:

/--\

\--/ посредством ЕПГУ

/--\

\--/ через МАУ "МФЦ г. Шахты"

/--\

\--/ почтовым отправлением

_________________________________________________________________

     (Ф.И.О. заявителя)          (подпись)            (дата)

   Совершеннолетние члены семьи с заявителем согласны:

   1) ___________________________________________________________

   2) ___________________________________________________________

   3) ___________________________________________________________

               (Ф.И.О.)                            (подпись)

   Заявление принял:___________________Ф.И.О. специалиста МАУ

 "МФЦ г. Шахты"