Приказом МЧС России от 30 июля 2012 г. N 455 в нумерационный заголовок внесены изменения
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 3
к Порядку
(с изменениями от 7 февраля, 30 июля 2012 г.)
ФОРМА
|
"Утверждаю" _______________ _______________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П. "__" ____________ 20__ г. |
Реестр
учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне
N п/п |
Фамилия, имя, отчество в настоящее время* |
Место и время проживания (прохождения военной службы) в населенном пункте (край, область, район, населенный пункт), включенном в утвержденные Правительством Российской Федерации перечни населенных пунктов, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний |
Основания для внесения в реестр учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний |
Паспортные данные |
Адрес места жительства (регистрации) (субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом, квартира) |
Номер ранее выданного удостоверения (кем и когда выдано) |
Номер нового удостоверения, дата выдачи** |
Личная подпись гражданина и дата получения удостоверения |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
______________________________
* При изменении фамилии в скобках указывается имевшиеся фамилия, имя, отчество в периоды радиационного воздействия.
** В случае выдачи дубликата удостоверения в графе 8 дополнительно записывается "дубликат".