Приложение N 2. Заключение о полученной суммарной (накопленной) эффективной дозе облучения вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

Приложение N 2
к Порядку выдачи удостоверений единого
образца гражданам, подвергшимся
радиационному воздействию вследствие
ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

                                                               ФОРМА

Бланк

организации, выдающей заключение

                               ЗАКЛЮЧЕНИЕ

     о полученной суммарной (накопленной) эффективной дозе облучения

        вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

                               N ________

     Выдано по запросу __________________________________________________

                      (наименование уполномоченного органа исполнительной

                        власти субъекта Российской Федерации, реквизиты

                                            запроса)

в отношении гражданина __________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

проживающего(ей) ________________________________________________________

                         (адрес постоянного места жительства)

в том, что он (она) при проживании

в _______________________________________________________________________

             (наименование населенного пункта, района, области)

в период

с        _______________ 19__ г. по ______________ 19__ г.

мог(ла)  получить  суммарную  (накопленную)  эффективную  дозу  облучения

вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

_________________________________________________________________________

   (величина суммарной (накопленной) эффективной дозы облучения: более

 5 сЗв (бэр), но не превышающей 25 сЗв (бэр); свыше 25 сЗв (бэр); менее 5

                                сЗв (бэр))

Данные сведения внесены на  основании  протокола  расчета  доз  облучения

_________________________________________________________________________

                           (дата, N протокола)

произведенного в соответствии с

_________________________________________________________________________

      (наименование и реквизиты методических указаний, утвержденных

    Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и

                          благополучия человека)

"__" ______________ 201_ г.     _________________________________________

(дата оформления заключения)              (подпись, инициалы,

                                       фамилия должностного лица)

                                                     М.П.