Приложение N 1. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Порядку

рекомендуемый образец

В Министерство Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий

                                СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от  27  июля

2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную,  а  также

без использования средств автоматизации, обработку и  использование  моих

персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении,   с   целью

организации  учета  выдачи  удостоверения  единого   образца   гражданам,

подвергшимся радиационному воздействию вследствие  ядерных  испытаний  на

Семипалатинском полигоне.

     1. Дата рождения:___________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

     2. Документ, удостоверяющий личность:_______________________________

_________________________________________________________________________

                                 (наименование, серия и номер

_________________________________________________________________________

                      документа, кем и когда выдан)

     3. Адрес постоянного места жительства:______________________________

_________________________________________________________________________

     4.   Удостоверение   единого   образца   гражданина,   подвергшегося

радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском

полигоне (при наличии):__________________________________________________

        (серия и номер документа, кем и когда выдан, полученная суммарная

                    (накопленная) эффективная доза облучения

     5.  Документы  (их  реквизиты),  являющиеся  основанием  для  выдачи

удостоверения единого  образца  гражданина,  подвергшегося  радиационному

воздействию   вследствие    ядерных    испытаний    на    Семипалатинском

полигоне:________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (предупреждена).

     Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     Отзыв заявления осуществляется в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

_____________                                       "___"___________20__г.

   (Ф.И.О.)

                                                     ____________________

                                                           (подпись)