Приложение N 4. Удостоверение гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

УДОСТОВЕРЕНИЕ
гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне
Серия СП N 000000

Предъявитель удостоверения имеет право на меры социальной поддержки, установленные Федеральным законом "О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне"

Фамилия ________________________________________

Удостоверение бессрочное и действует
на всей территории Российской Федерации

Имя ____________________________________________

Отчество ________________________________________

Дата выдачи "__" ___________ 20__ г.

Населенный пункт ________________________________

Уполномоченный орган, выдавший удостоверение _______

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

Должность уполномоченного лица ____________________

с "__"_________ 19 __ г. по "__"_________ 19 __ г.

(время проживания)

________________________________________________

__________

(подпись)

М.П.

_______________________

(Ф.И.О.)

Суммарная (накопленная) эффективная доза облучения _________________ сЗв (бэр)

Удостоверение действительно при предъявлении документа, удостоверяющего личность