Приложение N 1. Заявление о заключении социального контракта

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 24 мая 2019 г. - Постановление Правительства Ростовской области от 22 мая 2019 г. N 361

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Положению о порядке разработки
программы социальной
адаптации и заключения
социального контракта
(с изменениями от 27 апреля 2017 г., 22 мая 2019 г.)

                                     ____________________________

                                     ____________________________

                                    (наименование территориального

                                            органа социальной

                                            защиты населения)

                                Заявление

                  о заключении социального контракта

          и предоставлении социального пособия на основании

     социального контракта в соответствии с Областным законом

          от 22.10.2004 N 174-ЗС "Об адресной социальной помощи

                          в Ростовской области"

____________________________________________________________________

                         (фамилия имя, отчество)

     1. Дата рождения ______________________________________________

                                   (число, месяц, год)

     2. Место рождения _____________________________________________

                       (республика, край, область, населенный пункт)

     3. Документ, удостоверяющий личность __________________________

____________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     4. Принадлежность к гражданству _______________________________

____________________________________________________________________

                     (гражданин Российской Федерации)

     5. Адрес места жительства _____________________________________

____________________________________________________________________

     (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического

                                 проживания)

     6. По указанному адресу со мной совместно зарегистрированы и

проживают (сведения о регистрации граждан по месту жительства или

месту пребывания):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Родственные связи	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность и подтверждающего родственные связи

     Я и члены моей семьи имеем (не имеем) личное подсобное

хозяйство             (нужное подчеркнуть).

     Прошу заключить со мной социальный контракт и назначить мне и

членам моей семьи социальное пособие на основании социального

контракта.

     Все неработающие совершеннолетние члены семьи трудоспособного

возраста согласны на заключение мною социального контракта:

     1. ____________________________________ ___________________

                                                  (подпись).

     2. ____________________________________ ___________________

                                                  (подпись).

     3. ____________________________________ ___________________

                                                  (подпись).

     4. ____________________________________ ___________________

                                                  (подпись).

     Предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и

представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими

на право получения адресной социальной помощи в виде социального

пособия на основании социального контракта.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ____________________________________________________________

     2. ____________________________________________________________

     3. ____________________________________________________________

     4. ____________________________________________________________

     5. ____________________________________________________________

     К заявлению прилагаю согласие на обработку персональных данных,

собственноручно подписанные совместно со мной проживающими и

зарегистрированными лицами (их законными представителями).

     Выплату социального пособия на основании социального контракта

прошу осуществлять _________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (указывается способ выплаты: N лицевого счета в кредитном

            учреждении, почтовое или доставочное предприятие)

     ___________________            _________________________

           (дата)                       (подпись заявителя)

     Результат о назначении адресной социальной помощи в виде

социального пособия на основании социального контракта прошу выдать

(направить) следующим способом:

/-\

\-/ в органе социальной защиты населения;

/-\

\-/ по почте.

     Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным

документам.

     Заявление и документы гражданина ______________________________

     Зарегистрированы ______________________________________________

                             (регистрационный номер заявления)

     Принял _______________________ _______________________

            (дата приема заявления)   (подпись специалиста)

___________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ______________________________

____________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

                  (регистрационный номер заявления)

     Принял ______________________________________________________