Приложение N 5. Форма талона-направления на консультацию в МБУЗ КДЦ "Здоровье" г. Ростова-на-Дону" для оказания медицинской помощи пациентам Ростовской области с онкологическими заболеваниями урологического профиля или подозрением на них

Приложение N 5
к приказу М3 РО
от 27 апреля 2015 г. N 567

                                  Форма

        талона-направления на консультацию в МБУЗ КДЦ "Здоровье"

г. Ростова-на-Дону" для оказания медицинской помощи пациентам Ростовской

   области с онкологическими заболеваниями урологического профиля или

                           подозрением на них

             ______________________________________________

                   (название направившего учреждения)

                               Направление

               (Приказ М3 РО N ___ от ___________ 2015 г.)

                  N _____ от ___________________ 20_ г.

     На  консультацию  в  МБУЗ  КДЦ  "Здоровье"  города  Ростова-на-Дону"

(действительно при  наличии  страхового  медицинского  полиса,   СНИЛС, и

документа, удостоверяющего личность)

     На консультацию к врачу - __________________________________________

                                               (специальность)

     Ф.И.О. больного ______________________ дата рождения _______________

     Место жительства ___________________________________________________

     Диагноз основной (с кодом по МКБ-10) _______________________________

_________________________________________________________________________

     Цель направления ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Предварительная запись на прием к специалистам МБУЗ  КДЦ  "Здоровье"

г. Ростова-на-Дону"    осуществляет