Приложение N 1. Заявление о заключении социального контракта и предоставлении социального пособия на основании социального контракта в соответствии с Областным законом от 22.10.2004 N 174-ЗС "Об адресной социальной помощи в Ростовской области"

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 6 ноября 2019 г. - Постановление Правительства Ростовской области от 5 ноября 2019 г. N 778

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Положению о порядке разработки
программы социальной
адаптации и заключения
социального контракта
(с изменениями от 27 апреля 2017 г., 22 мая,
5 ноября 2019 г.)

       _____________________________________________________

       _____________________________________________________

 (наименование территориального органа социальной защиты населения)

                             Заявление

  о заключении социального контракта и предоставлении социального

    пособия на основании социального контракта в соответствии с

  Областным законом от 22.10.2004 N 174-ЗС "Об адресной социальной

                    помощи в Ростовской области"

 ________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

 1. Дата рождения ________________________________________________.

                        (число, месяц, год)

 2. Место рождения _______________________________________________.

              (республика, край, область, населенный пункт)

 3. Документ, удостоверяющий личность,

 _____________________________________________________________

 ______________________________________________________________.

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

 4. Принадлежность к гражданству __________________________________

 _______________________________________________________________.

                  (гражданин Российской Федерации)

 5. Адрес места жительства

 _______________________________________________________________

 _______________________________________________________________.

    (адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

 6. По указанному адресу со мной совместно проживают и

 зарегистрированы (сведения о регистрации граждан по месту

 жительства или месту пребывания):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Родственные связи	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность и подтверждающего родственные связи
1	2	3	4	5

 7. По указанному адресу со мной совместно проживают зарегистрированные

по другому адресу члены семьи (супруг/супруга, несовершеннолетние дети):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Родственные связи	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность и подтверждающего родственные связи
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

 Я и члены моей семьи имеем (не имеем) личное  подсобное  хозяйство

 (нужное подчеркнуть).

 8. Сведения о доходах,  в  том  числе  государственной  социальной

 помощи в виде предоставления социальных  услуг  в   соответствии с

 федеральным законодательством, помимо заработка заявителя и членов

 семьи:

N п/п	Ф.И.О.	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца (рублей)
			месяц	месяц	месяц	доход за 3 месяца
1.		1.
		2.
		3.
2.		1.
		2.
		3.
Указываются все члены семьи

  9. Сведения о недвижимом имуществе и ином имуществе, принадлежащем

  заявителю и членам семьи на праве собственности:

Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)	Принадлежность
1	2	3

 Прошу заключить со мной социальный контракт и назначить мне и  членам

 моей семьи социальное пособие на основании социального контракта.

 Направления  предполагаемой  деятельности  по   выходу   из   трудной

 жизненной   ситуации  (мнение  заявителя)

 ________________________________________________________________

 ________________________________________________________________.

 Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств,  влияющих  на  выплату

 социального пособия на основании социального контракта, в течение  15

 дней со дня их наступления.

 Все  неработающие  совершеннолетние   члены   семьи   трудоспособного

 возраста согласны на заключение мною социального контракта:

 1.

   -----------------------------------           --------------------

                                                      (подпись)

 2.

   -----------------------------------           --------------------

                                                      (подпись)

 3.

   -----------------------------------           --------------------

                                                      (подпись)

 4.

   -----------------------------------           --------------------

                                                      (подпись)

 Предупрежден(а)  об  ответственности   за   сокрытие     доходов и

 представление  документов   с   заведомо   неверными   сведениями,

 влияющими на право получения адресной  социальной  помощи  в  виде

 социального пособия на основании социального контракта.

 К заявлению прилагаю следующие документы:

 1. ______________________________________________________________.

 2. ______________________________________________________________.

 3. ______________________________________________________________.

 4. ______________________________________________________________.

 5. ______________________________________________________________.

 К заявлению прилагаю согласие на  обработку  персональных  данных,

 собственноручно  подписанные  совместно  со  мной   проживающими и

 зарегистрированными лицами (их законными представителями).

 Выплату социального пособия  на  основании  социального  контракта

 прошу                                                 осуществлять

 _________________________________________________________

 __________________________________________________________________

 __________________________________________________________________

 (указывается  способ  выплаты:  N  лицевого  счета   в   кредитном

 учреждении, почтовое или доставочное предприятие)

-------------------------    -------------------------

         (дата)                 (подпись заявителя)

 Результат  о  назначении  адресной  социальной   помощи   в   виде

 социального  пособия  на  основании  социального  контракта  прошу

 выдать (направить) следующим способом:

 в органе социальной защиты населения;

 по почте.

 Данные,  указанные  в  заявлении,   соответствуют   представленным

 документам.

 Заявление и документы гражданина ________________________________.

 Зарегистрированы _______________________________________________.

                 (регистрационный номер заявления)

 Принял

             ----------------------    -----------------------------

                  (дата приема             (подпись специалиста)

                   заявления)

 ------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                        Расписка-уведомление

 Заявление и документы гражданина _________________________________

 ______________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

 _______________________________________________________________

                 (регистрационный номер заявления)

      Принял

 _______________________________________________________.