Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка для временного размещения (эксплуатации) индивидуального гаража

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 22 мая 2019 г. - Постановление Администрации г. Ростова-на-Дону от 17 мая 2019 г. N 388

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту
N АР-316-20
(с изменениями от 24 апреля, 4 декабря 2017 г.,
17 мая 2019 г.)

                                         Директору Департамента

                                         имущественно-земельных

                                            отношений города

                                             Ростова-на-Дону

                              Заявление

 о предоставлении земельного участка для временного размещения

                (эксплуатации) индивидуального гаража

____________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. физического лица)

     ИНН ___________________ СНИЛС ____________________

     Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя:______,

     серия _______ номер ______________ дата выдачи________________,

     выдан _________________________________________________________

     В лице _______________________________________________________,

     действующего на основании ____________________________________,

                                          (доверенности)

     телефон (факс) заявителя _____________________________________,

                                            (при наличии)

     телефон представителя заявителя ______________________________,

                                            (при наличии)

     Место жительства (регистрации) заявителя ______________________

     Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты заявителя______.

     Прошу предоставить земельный участок в аренду для временного

размещения (эксплуатации) индивидуального гаража сроком на _________

___________________________________________________________________,

 (с учетом срока установления инвалидности, но не более чем 5 лет)

     1. Реквизиты документа, подтверждающего наличие у заявителя в

собственности транспортного средства:

     реквизиты свидетельства о регистрации транспортного средства:

серия _____номер _____ выдано_________________ дата выдачи ________,

     или реквизиты паспорта транспортного средства:

     серия ______номер _____ выдано______________ дата выдачи______.

     2. Документ, подтверждающий принадлежность к льготной категории

лиц:

     серия _____ номер _____ выдан ______________ дата выдачи_______

     дата очередного освидетельствования _______ группа инвалидности

___________________________________________________________________,

     реквизиты удостоверения ветерана Великой Отечественной войны:

     серия _____ номер _____ выдан ______________ дата выдачи______.

     3. Сведения о земельном участке:

     3.1. Площадь _____________ кв. м.

     3.2. Кадастровый номер ______________________________.

     3.3. Адрес:____________________________________________________

     3.4. Цель использования________________________________________

     3.5. Реквизиты решения об изъятии земельного участка для

государственных или муниципальных нужд (в случае, если земельный

участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для

государственных и муниципальных нужд) ______________________________

     3.6. Реквизиты решения об утверждении документа

территориального планирования и (или) проекта планировки территории

(в случае, если земельный участок предоставляется для размещения

объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом)

___________________________________________________________________.

     3.7. Реквизиты решения о предварительном согласовании

предоставления земельного участка (в случае, если испрашиваемый

земельный участок образовывался или его границы уточнялись на

основании данного решения)__________________________________________

     4. Подтверждаю, что я _________________________________________

                                            (Ф.И.О.)

и ребенок-инвалид (инвалид с детства) ______________________________

                                                 (Ф.И.О.)

совместно проживаем по адресу: г. Ростов-на-Дону,___________________

______________

  (подпись)

(в случае обращения родителя (усыновителя, опекуна, попечителя)

ребенка-инвалида, опекуна (попечителя) инвалида с детства

     5. Иные сведения:______________________________________________

     Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

документов;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством официального портала

Администрации города Ростова-на-Дону;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     В случае указания в заявлении способа направления результата

муниципальной услуги в электронном виде в дополнение к выбранному

способу результат муниципальной услуги выдается (направляется)

заявителю (представителю заявителя) в виде бумажного документа

(напротив необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

документов.

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

Заявитель:_____________________________________________ ____________

           (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя))   (подпись)

"____" _______________20____года

     Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого

мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение (в том числе передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а

также иных действий, необходимых для обработки персональных данных

в рамках предоставления муниципальной услуги), в том числе в

автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе,

в целях предоставления муниципальной услуги ________________________

     Документы прилагаются*

     * При отправке по почте заявление и пакет документов

направляются в адрес ДИЗО почтовым отправлением с описью вложения.