Приложение N 4. Заявление о выдачи разрешения на захоронение умершего родственника

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 4 с 21 июня 2019 г. - Постановление Администрации г. Шахты Ростовской области от 14 июня 2019 г. N 2245

Приложение N 4
к Положению

                           _______________________________________

                           Фамилия, имя, отчество полностью,

                           место жительства и реквизиты документа,

                           _______________________________________

                           _______________________________________

                           _______________________________________

                            удостоверяющего личность (для граждан),

                           _______________________________________

                           организационно-правовая форма,

                           полное наименование,

                           _______________________________________

                           место нахождения, ИНН, ОГРН

                           (для юридического лица)

                           _______________________________________

                           Телефон (факс) ________________________

                           Почтовый адрес и (или) адрес

                           электронной почты

                            Заявление

Прошу выдать разрешение на захоронение умершего родственника _____

__________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Умершего (умершей) "___" _______________ 20______г.,

Документ о регистрации смерти: серия ________номер _______________

от "______" ________________ 20____г. выдан ______________________

__________________________________________________________________

         (наименование органа, выдавшего документ)

В родственную могилу

__________________________________________________________________

           (указать: повторно или в ограду на свободное место)

где ранее захоронен умерший родственник в __________ году,

                              ____________________________________

                                      (родственные отношения)

__________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество полностью)

на участке городского кладбища города Шахты ______________________

На могиле имеется:

__________________________________________________________________

                 (указать вид надгробия или трафарета)

с надписью

__________________________________________________________________

      (ранее захороненного умершего: фамилия, имя, отчество)

Другие родственники по захоронению тела (праха) умершего

(кого хоронят) ___________________________________________________

к кому хоронят ___________________________________________________

претензий не имеют.

   В случае возникновения претензий со стороны других

родственников эксгумация будет производиться за мой счет.

   Сведения, указанные в заявлении о родственных отношениях,

подтверждаю.

За правильность сведений несу полную ответственность.

   В соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие:

 /-\

 \-/ на обработку моих персональных данных (фамилии, имени,

отчества, даты рождения, паспортных данных, адреса места

жительства, сведений, содержащихся в представленных документах)

 /-\

 \-/на обработку персональных данных (фамилии, имени, отчества,

даты рождения, паспортных д