Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление субсидии на поддержку
сельскохозяйственного производства по
отдельным подотраслям растениеводства
и животноводства в целях возмещения
части затрат на уплату страховых премий,
начисленных по договорам сельскохозяйственного
страхования в области растениеводства,
и (или) животноводства, и (или) товарной
аквакультуры (товарного рыбоводства)"

                                             Министру сельского хозяйства

                                      и продовольствия Ростовской области

                                        _________________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                Заявление

                        о предоставлении субсидии

 ______________________________________________________________________

                       (наименование направления)

    ________________________________________________________________

  (полное наименование заявителя, название муниципального образования)

     ОГРН_____________________ дата присвоения ОГРН _____________________

              (кроме граждан, ведущих личное подсобное хозяйство)

     Паспорт        серия_____                N_______кем         и когда

выдан ___________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

                       (для индивидуальных предпринимателей)

     ИНН________________________ КПП (при наличии) ______________________

     Расчетный счет N _________________ в _______________________________

     БИК _____________ Корреспондентский счет N _________________________

     Юридический адрес __________________________________________________

     Почтовый            адрес             (место             нахождения)

_________________________________________________________________________

     Место       осуществления       производственной        деятельности

_________________________________________________________________________

            (регион, муниципальное образование, населенный пункт)

_________________________________________________________________________

     Телефон (____)_____________ Факс ____________ E-mail _______________

     Контактное       лицо       (Ф.И.О.,             должность, телефон)

_________________________________________________________________________

     Прошу  предоставить  субсидию  на    ____________________________, в

соответствии с постановлением Правительства Ростовской области от ______N

______ "______________" (далее - Порядок) в  размере  ___________  рублей

___копеек на расчетный счет страховщика:

_________________________________________________________________________

                          (наименование страховщика)

     ОГРН _______________________________ дата присвоения ОГРН

     ИНН ________________________________ КПП (при наличии) _____________

     Расчетный счет N_________________ в ________________________________

     БИК _______________ Корреспондентский счет N _______________________

     Настоящим подтверждаю, что ________________________________ является

                                  (полное наименование заявителя)

сельскохозяйственным товаропроизводителем, который по  состоянию  на дату

не ранее 30  календарных  дней,  предшествующих  дате  подачи заявки,  не

является:

     иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом,

в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля  участия  иностранных

юридических лиц, местом  регистрации  которых  является   государство или

территория, включенные в утверждаемый Министерством  финансов  Российской

Федерации перечень  государств  и  территорий,  предоставляющих  льготный

налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия  и

предоставления информации при проведении  финансовых  операций  (офшорные

зоны) в отношении таких юридических  лиц,  в  совокупности   превышает 50

процентов;

     лицом, имеющим просроченную задолженность по  возврату  в  областной

бюджет  субсидий  и  иной  просроченной  задолженности  перед   областным

бюджетом;

     лицом, осуществляющим производственную деятельность не на территории

Ростовской области;

     получателем средств из областного бюджета, из  которого  планируется

предоставление субсидии в соответствии  с  правовым  актом  Правительства

Ростовской области, и не планирую получать  субсидию  на  основании  иных

нормативных правовых актов Правительства Ростовской области на возмещение

части  затрат  на  уплату  страховой  премии,  начисленной  по   договору

сельскохозяйственного страхования в области _____________________________

                                               (наименование направления)

на ранее заявленные _____________________________________________________

                          (площади, поголовье, объекты аквакультуры)

     Настоящим подтверждаю достоверность представленных в составе  заявки

сведений.  и  согласие  на  обработку,  проверку,  включение  в   сводную

отчётность по Ростовской области  и  представление  в  Минсельхоз  России

промежуточной     (квартальной)     и                годовой отчетности о

финансово-экономическом  состоянии по формам  и  в  сроки,  установленные

Соглашением.

Опись документов, предусмотренных Порядком, прилагаю на __ л. в 1 экз.

     В случае включения _________________________________________________

                                     (наименование заявителя)

     в реестры получателей  субсидий  и  получения  для   подписания двух

экземпляров Соглашения обязуюсь в  течение  3  рабочих  дней  со   дня их

получения подписать и представить Соглашение в министерство или в МФЦ.

     Непредставление ____________________________________________________

                                     (наименование заявителя)

     подписанного экземпляра Соглашения в установленный срок подтверждает

отказ от заключения Соглашения и отсутствие претензий по поводу невыплаты

субсидии.

     В случае неполной выплаты субсидии в связи  с  уменьшением  и  (или)

недостаточностью средств, предусмотренных федеральным и  (или)  областным

бюджетами, ____________________________________ претензий не имеет/имеет.

                (наименование заявителя)            (нужное подчеркнуть)

     Обязательно отметить:

     выдачу  Соглашения  или  уведомления  об  отказе  в   предоставлении

государственной услуги осуществить:

     (выбранное отметить знаком: V)

/-\

\-/ - в структурном подразделении  министерства  сельского    хозяйства и

продовольствия Ростовской области, ответственное за предоставление услуги

/-\

\-/ - в МФЦ по месту обращения (возможно  только  при  подаче заявления и

документов в МФЦ)

/-\

\-/ - посредством ЕПГУ

     _______________/_______________________/____________________________

      (должность)     (подпись руководителя)          (Ф.И.О.)

        М.П. (при наличии)

     "___" ____________20___ года