Приложение N 1. Медицинская карта престарелого (инвалида), оформляющегося в дом-интернат

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 28 августа 2018 г. - Постановление Министерства труда и социального развития Ростовской области от 24 августа 2018 г. N 18

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление путевки гражданину пожилого
возраста и инвалиду в организацию
социального обслуживания Ростовской области
(дом-интернат, психоневрологический интернат)"
(с изменениями от 24 августа 2018 г.)

                            Медицинская карта

         престарелого (инвалида), оформляющегося в дом-интернат

Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту ______________________

_______________ район ____________________ город ________________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Год рождения ____________________________________________________________

Домашний адрес __________________________________________________________

Состояние здоровья ______________________________________________________

     (передвигается самостоятельно, находится на постельном режиме)

     Заключение   врачей-специалистов   (с    указанием       основного и

сопутствующего диагнозов, наличия  осложнений,  сведений  о  перенесенных

заболеваниях, наличия или отсутствия показаний к стационарному лечению):

     Терапевта __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Фтизиатра __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Хирурга ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дерматовенеролога __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Окулиста ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Стоматолога (зубного врача) ________________________________________

_________________________________________________________________________

     Психиатра __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результаты анализов (с указанием N и даты анализа)

на кишечную группу ______________________________________________________

на дифтерию _____________________________________________________________

Флюорография ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение _________________________________________________________

М.П.                                    "______" ________________ 20___г.

                                                 Главный врач поликлиники

Заместитель начальника управления - начальник отдела стационарных учреждений

С.В. Шашков