Приложение N 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать усыновителем

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 18 декабря 2018 г. - Постановление Министерства общего и профессионального образования Ростовской области от 10 декабря 2018 г. N 9

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Прием документов от лиц, желающих установить
опеку (попечительство) над детьми-сиротами и детьми,
оставшимися без попечения родителей, усыновить (удочерить)
таких детей или создать приемную семью"
(с изменениями от 10 декабря 2018 г.)

                                      В орган опеки и попечительства

                               от __________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                Заявление

            гражданина, выразившего желание стать усыновителем

     Я,_____________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Гражданство __________ Документ, удостоверяющий личность:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                                (когда и кем выдан)

     Место жительства ______________________________________________

____________________________________________________________________

          (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

     Место пребывания ______________________________________________

____________________________________________________________________

                  (адрес места фактического проживания)

     Номер телефона ________________________________________________

     Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства

гражданина

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение	С какого времени зарегистрирован и проживает

     Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факте

уголовного преследования

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (указываются ранее имевшиеся фамилия, имя, отчество (при наличии);

   месяц, число, год рождения; место рождения (республика, край,

                           область, город)

/-\

| | прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

\-/

     Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья

и характер работы позволяют мне усыновить ребенка.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков

                            в воспитании детей)

     Я, ___________________________________________________________,

            (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною

документах.

     Я предупрежден(на) об ответственности за представление

недостоверных либо искаженных сведений.

                                             _____________________

                                                (подпись, дата)