Приложение N 2. Заявление (юридического лица) о переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 4 июля 2018 г. - Постановление Администрации г. Ростова-на-Дону от 29 июня 2018 г. N 655

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к административному регламенту N АР-026-04
(с изменениями от 29 июня 2018 г.)

                                       Главному архитектору города -

                                              директору Департамента

                                    архитектуры и градостроительства

                                              города Ростова-на-Дону

                                     _______________________________

                              Заявление

                        (юридического лица)

          о переводе жилого помещения в нежилое помещение

             или нежилого помещения в жилое помещение

                       (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

               (полное наименование юридического лица)

ИНН__________________ КПП ________________ ОГРН ____________________

                           /-\         /-\            /-\

действующего на основании: | |-Устава; | |-Положения; | |-иное

                           \-/         \-/            \-/

(указать вид документа)_______,

зарегистрированного ________________________________________________

                    (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

____________________________________________________________________

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического

лица ______________________________________ от "___"_________20___г.

      (наименование и реквизиты документа)

выдан "___" _____________г._________________________________________

                                    (когда и кем выдан)

Адрес (местонахождение) постоянно действующего исполнительного

органа (в случае отсутствия иного органа или лица, имеющих право

действовать от имени юридического лица без доверенности)____________

___________________________________________________________________,

в лице ____________________________________________________________,

                (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

паспорт: серия_______ N __________ код подразделения _______________

____________________________________________________________________

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ______________ г. _____________________________________,

                                       (когда и кем выдан)

зарегистрирован(а) по адресу _______________________________________

        (полностью адрес регистрации с указанием почтового индекса)

контактный телефон ______________________________, адрес электронной

почты______________________, действующий от имени юридического лица:

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от

имени юридического лица без доверенности в силу закона или

               учредительных документов);

/-\

| | на основании доверенности, удостоверенной ______________________

\-/                                        (Ф.И.О. нотариуса, округ)

____________________________________________________________________

"______" __________________ г., N в реестре ________________________

/-\

| | по иным основаниям _____________________________________________

\-/                         (наименование и реквизиты документа)

Прошу Вас перевести из жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое)

помещение (нужное подчеркнуть): ___________________________________,

     (квартиру N __, комнату (N комнаты на поэтажном плане), часть

     квартиры (N комнат на поэтажном плане), часть жилого дома

      (N помещений на поэтажном плане); нежилое помещение

                  (N помещения на поэтажном плане))

с кадастровым номером _____________________________________________,

           (указывается кадастровый номер переводимого помещения)

расположенное по адресу: __________________________________________,

(адрес помещения указывается в соответствии с правоустанавливающими

                 (правоподтверждающими) документами)

имеющее следующие технико-экономические показатели:

___________________________________________________________________,

(обязательно указываются: общая площадь помещения. Также указываются

          иные технико-экономические показатели помещения

                       по желанию заявителя)

принадлежащее мне на основании_____________________________________,

      (указывается реквизиты правоустанавливающего и(или)

  правоподтверждающего документа о праве собственности на помещение;

       при наличии записи о государственной регистрации права

         собственности в ЕГРН, обязательно указывается номер

               соответствующей регистрационной записи)

расположенное в границах земельного участка с кадастровым

номером ______________________________,

(указывается кадастровый номер земельного участка в границах

которого расположено переводимое помещение)

в целях использования помещения в качестве ________________________,

(указывается планируемый вид использования жилого помещения после

перевода в нежилое помещение (офисное, административное, магазин

и т.д.); в случае перевода нежилого помещения в жилое помещение в

графе указывается "в качестве жилого помещения")

при условии проведения ____________________________________________.

указывается: переустройства и (или) перепланировки переводимого

помещения, и (или) иных работ либо указывается: "без проведения

дополнительных работ"

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

| | - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

\-/

/-\

| | - в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

\-/ документов;

/-\

| | - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

\-/

/-\

| | - в виде электронного документа посредством электронной почты.

\-/

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною

лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение (в том числе передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а

также иные действия, необходимые для обработки персональных данных

в рамках предоставления муниципальной услуги), в том числе в

автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе, в

целях предоставления муниципальной услуги

____________________________________________________________________

Заявитель: _______________________________________    ______________

   (ФИО заявителя, ФИО представителя юридического лица) (подпись)

"___" _____________ 20___ года

Документы прилагаются*

* При отправке по почте документы направляются в адрес ДАиГ почтовым

отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении. В описи

указывается: наименование документа, номер и дата выдачи, количество

листов, оригинал или копия, количество экземпляров.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

П. П. Волошин