Приложение N 1. Заявление о постановке на учет граждан, имеющих трех и более детей, в целях бесплатного предоставления земельного участка в собственность для индивидуального жилищного строительства (для граждан, состоящих по месту их жительства на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях)

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 28 ноября 2019 г. - Постановление Администрации г. Шахты Ростовской области от 28 ноября 2019 г. N 4670

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет граждан, имеющих
трех и более детей, в целях бесплатного
предоставления земельного участка в
собственность для индивидуального
жилищного строительства"
(с изменениями от 28 ноября 2019 г.)

                                         Главе Администрации города Шахты

                                Заявление

           о постановке на учет граждан, имеющих трех и более

     детей, в целях бесплатного предоставления земельного участка в

 собственность для индивидуального жилищного строительства (для граждан,

состоящих по месту их жительства на учете в качестве нуждающихся в жилых

                               помещениях)

     Прошу  Вас  рассмотреть  вопрос  о   постановке   меня  - гражданина

Российской Федерации, __________________________________________________,

                                          (Ф.И.О.)

дата рождения ______________ паспорт: серия ___________ N_______________,

выданный_________________________________,     дата          выдачи "___"

__________г.,  проживаю  по адресу:

________________________________________________________________________,

            (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

телефон:       _______________,       адрес       электронной       почты

________________________________________________________________________,

и членов моей семьи - граждан Российской Федерации, в  целях  бесплатного

предоставления земельного участка  в  собственность  для  индивидуального

жилищного строительства.

     Состав семьи _________ человек:

     Супруга (супруг) __________________________________________________,

                                        (ФИО, дата рождения)

"___" _________________ г.,

паспорт:       серия        __________               N_________, выданный

_______________________________, дата выдачи "___" ________г.,  проживает

по адресу: ______________________________________________________________

            (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

     несовершеннолетние дети:

     1) ________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О., дата рождения)

"___"  __________  г.,  паспорт   (свидетельство   о     рождении): серия

___________    N______________, выданный _______________________________,

дата выдачи  "___"  ___________г., проживает   по адресу: _______________

________________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О., дата рождения)

"___"  __________  г.,  паспорт   (свидетельство   о     рождении): серия

___________    N______________, выданный _______________________________,

дата выдачи  "___"  ___________г., проживает   по адресу: _______________

________________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О., дата рождения)

"___"  __________  г.,  паспорт   (свидетельство   о     рождении): серия

___________    N______________, выданный _______________________________,

дата выдачи  "___"  ___________г., проживает   по адресу: _______________

________________________________________________________________________;

     Кроме того, в состав моей семьи также включены  граждане  Российской

Федерации:

     1) ________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О., дата рождения)

"___" __________ г., ____________________________________________________

                   (родственный статус, основание признания членом семьи)

     паспорт (свидетельство о рождении):  серия  ______  N______________,

выданный  __________________________________________дата   выдачи   "___"

___________ г., проживает по адресу: ____________________________________

________________________________________________________________________;

       (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

     2) ________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О., дата рождения)

"___" __________ г., ____________________________________________________

                   (родственный статус, основание признания членом семьи)

     паспорт (свидетельство о рождении):  серия  ______  N______________,

выданный  __________________________________________дата   выдачи   "___"

___________ г., проживает по адресу: ____________________________________

________________________________________________________________________;

       (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

     3) ________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О., дата рождения)

"___" __________ г., ____________________________________________________

                   (родственный статус, основание признания членом семьи)

     паспорт (свидетельство о рождении):  серия  ______  N______________,

выданный  __________________________________________дата   выдачи   "___"

___________ г., проживает по адресу: ____________________________________

________________________________________________________________________;

       (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

     К заявлению мною прилагаются следующие документы:

     ___________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     ___________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     ___________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     ___________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     ___________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     ___________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     Даю  обязательство  сообщить  в  МАУ  "МФЦ  г. Шахты"  об  изменении

обстоятельств, послуживших основанием для  постановки  на  учет  в  целях

бесплатного предоставления земельного участка в собственность  (изменении

состава  семьи),  в  течение  месяца  со  дня   возникновения   указанных

обстоятельств  и  представить  подтверждающие  указанные   обстоятельства

документы.

     Даю согласие на обработку персональных данных.

     __________________________                  ________________

         (Ф.И.О. заявителя)                         (подпись)

                                                 ________________

                                                     (дата)

     Документы принял и сверил с оригиналом:

     "___" __________ 20__ г.

     /______________/__________________________________________

                (подпись, фамилия, инициалы)

     При подаче заявления  в  форме  электронного  документа  посредством

ЕПГУ - способ получения результата  услуги (напротив необходимого  пункта

поставить значок - V):

/-\

\-/   на бумажном носителе в МАУ "МФЦ г. Шахты"

/-\

\-/   посредством ЕПГУ

/-\

\-/   посредством электронной почты

     "___" _______________ 20__ г.

     /___________/ ___________________

        подпись Ф.И.О. заявителя