Приложение N 1. Заявление о выдаче справки об отсутствии (наличии) задолженности по арендной плате за земельный участок по договору аренды

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 27 ноября 2019 г. - Постановление Администрации г. Шахты Ростовской области от 27 ноября 2019 г. N 4628

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Выдача
справки об отсутствии (наличии) задолженности
по арендной плате за земельный участок"
(с изменениями от 13 декабря 2012 г., 17 декабря 2013 г.,
15 января 2016 г., 7 ноября 2017 г., 27 ноября 2019 г.)

                                      Председателю Комитета по управлению

                                    имуществом Администрации города Шахты

                                _________________________________________

                                От ______________________________________

                                            (для юридических лиц - полное

                                    наименование, организационно-правовая

                                 ________________________________________

                                        форма, сведения о государственной

                                              регистрации; для физических

                                 ________________________________________

                                            лиц - фамилия, имя, отчество,

                                                       паспортные данные)

                                 ________________________________________

                                 ___________________ (далее - заявитель).

                                 Адрес заявителя (ей) ___________________

                                      (местонахождение юридического лица;

                                 ________________________________________

                                      место регистрации физического лица)

                                 Телефон (факс) заявителя (ей) __________

                                 ________________________________________

                               Заявление.

     Прошу  выдать  справку  об  отсутствии  (наличии)   задолженности по

арендной плате за  земельный  участок  по  договору  аренды   N_______ от

"____"___________, по адресу:____________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Заявитель:_________________________________    _____________________

               (Ф.И.О., должность представителя           (подпись)

                       юридического лица;

                    Ф.И.О. физического лица)

     "_____" ______________20__г.

     Даю  согласие  на  сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение,  использование,  обезличивание,  блокирование,   уничтожение и

передачу моих персональных данных в  органы  местного   самоуправления, а

также организации, участвующие в  процессе  предоставления  муниципальной

услуги, третьими  лицами,  заключившим  договоры  (соглашения)  о  едином

информационном пространстве,  а  также  производить  обмен  персональными

данными, содержащимися в настоящем заявлении о документах, прилагаемых  к

нему, а именно совершение действий, предусмотренных  статьями  6, 9  и 10

Федерального закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных".

Подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в  своем

интересе.

     Настоящее согласие может быть отозвано в письменной форме.

     "____" ______________20__г.                 ________________________

               (Дата)                               (подпись заявителя)