Приложение. Подписной лист по выборам делегата на отчетно-выборную конференцию жителей ТОС

Приложение
к Положению "О порядке организации и
осуществления территориального
общественном самоуправления в г. Таганроге"

                             Подписной лист

     по выборам делегата на отчетно-выборную конференцию жителей ТОС

                  N ____ "______" ____________ 200__ г.

     Мы, нижеподписавшиеся  граждане,  проживающие  на  части  территории

общественного самоуправления __________________________________, избираем

                                (указать границы территории)

делегатом  на  отчетно-выборную  конференцию  граждан  от  ______________

                                                               (кол-во)

жителей _________________________________________________, года рождения,

                       (фамилия имя отчество)

работающего  ___________________________________________________________,

                                       место работы

проживающего по адресу _________________________________________________

п.п.	Фамилия, имя, отчество граждан	Год рождения (для лиц в возрасте 16 лет - дата и месяц рождения)	Место жительства	Подпись и дата ее внесения
1	2	3	4	5
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

     Подписной лист удостоверяю _________________________________________

                    (фамилия имя отчество сборщика подписей год рождения)

_________________________________________________________________________

     (адрес места жительства)      (собственноручная подпись и дата)

Председатель инициативной

группы (или член КТОСа) _________________________________________________

                              (Ф И О)       (дата)        (подпись)