Приложение N 2. Заявление о постановке ребенка на учет для предоставления места в муниципальных бюджетных образовательных организациях г. Шахты, реализующих основную образовательную программу дошкольного образования

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 19 апреля 2019 г. - Постановление Администрации г. Шахты Ростовской области от 5 апреля 2019 г. N 1356

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет и
зачисление детей в образовательные
учреждения, реализующие основную
образовательную программу дошкольного
образования (детские сады)"
(с изменениями от 5 апреля 2019 г.)

                                Заявление

       о постановке ребенка на учет для предоставления места в

   муниципальных бюджетных образовательных организациях г. Шахты,

    реализующих основную образовательную программу дошкольного

                               образования

                                          Директору Департамента

                                           образования г. Шахты

                                         ___________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

     Заявитель ____________________________ ______________________ ,

                   (фамилия, имя, отчество)    (дата рождения)

паспортные данные(наименование документа, серия, номер, кем выдан,

дата выдачи) _______________________________________________________

__________________________________________________________________ ,

правовой статус(указывает законный представитель)_________________ ,

контактные данные(указывает законный представитель):________________

Телефоны домашний
Телефон мобильный
Адрес регистрации на территории г. Шахты
E-mail:

                               Заявление

     Прошу поставить на учет для предоставления места в

муниципальных бюджетных образовательных организациях г. Шахты,

реализующих основную образовательную программу дошкольного

образования, ребенка:

____________________________________________ _____________________ ,

     (фамилия, имя, отчество ребенка)       (дата рождения ребенка)

свидетельство о рождении ____________ ___________ ________________ ,

                            (серия)     (номер)      (дата выдачи)

адрес регистрации ребенка: _______________________________________ ,

                                  (адрес регистрация ребенка)

адрес фактического проживания ребенка: ___________________________ .

                             (адрес фактического проживания ребенка)

     Установить в заявлении следующий перечень дошкольных

организаций:

Краткое наименование организации	Адрес организации

желаемую дату предоставления места ________________________________,

                       (указать желаемую дату предоставления места в

                                  формате число, месяц, год)

право на внеочередное и первоочередное предоставление места в

дошкольных образовательных организациях:____________________________

__________________________________________________________________ ,

                            (наименование льготы)

потребность по здоровью: ___________________________________________

___________________________________________________________________.

                  (наименование потребности по здоровью)

     Документы, прилагаемые к заявлению:

     1) Копия документа, удостоверяющего личность заявителя,

удостоверенная специалистом МФЦ.

     2) Копия документа, удостоверяющего права законного

представителя, удостоверенного специалистом МФЦ.

     3) Копия свидетельства о рождении ребёнка, удостоверенная

специалистом МФЦ.

     4)_____________________________________________________________

     5)_____________________________________________________________

     6)_____________________________________________________________

     7)_____________________________________________________________

     8)_____________________________________________________________

     9)_____________________________________________________________

     В целях рассмотрения моего заявления согласен на обработку моих

персональных данных: фамилия, имя, отчество, адрес, N телефона и

других данных, изложенных в моём заявлении или необходимых при его

рассмотрении, предоставляю Департаменту образования г. Шахты, МАУ

"МФЦ г. Шахты" право осуществлять все действия (операции) с моими

персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление,

хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание,

блокирование, уничтожение, и передачу в другие организации для

рассмотрения моего заявления. Департамент образования г. Шахты, МАУ

"МФЦ г. Шахты" вправе обрабатывать мои персональные данные

посредством внесения их в электронную базу данных, включения в

списки, реестры и отчётные формы, предусмотренные документами,

регламентирующими предоставление отчётных данных (документов) и

передавать их в уполномоченные органы.

     Я подтверждаю, что мне известно о праве отозвать своё согласие

посредством составления соответствующего письменного документа,

который может быть направлен мной в адрес Департамента образования

г. Шахты по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо

вручён лично представителю Департамента образования г. Шахты. Об

ответственности за достоверность предоставленных сведений

предупреждён (предупреждена).

     С вышеизложенным ознакомлен и согласен.

Заявитель: ________________ (______________________________________)

               (подпись)                (расшифровка подписи)

__________________________________________________________________ ,

   (номер и дата доверенности или иного документа подтверждающего

полномочия представителя (в случае получения решения представителем

                             заявителя)

"_____" ___________ 20____ г.

     (дата заявления)

Заявление принял:_________________ ___________ (___________________)

             (должность специалиста) (подпись) (расшифровка подписи)

"_____" ___________ 20____ г.

  (дата принятия заявления)