Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 29 марта 2018 г. - Постановление Государственной жилищной инспекции Ростовской области от 23 марта 2018 г. N 2

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Государственной
жилищной инспекцией Ростовской области
государственной услуги "Лицензирование
деятельности по управлению многоквартирными
домами, осуществляемой юридическими лицами
и индивидуальными предпринимателями"
(с изменениями от 23 марта 2018 г.)

Форма

В Государственную жилищную инспекцию Ростовской области

Заявление о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Прошу переоформить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами*

Лицензия:

серия

N

Дата выдачи:

Наименование органа, выдавшего лицензию:

Основание переоформления лицензии:

Для юридического лица:

Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы:

ОГРН:

ИНН:

КПП:

Документ, подтверждающий внесение сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ:

серия

N

дата:

Документ, подтверждающий постановку юридического лица на учет в налоговом органе:

серия

N

дата:

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию:

Адрес места нахождения юридического лица (из учредительных документов) (с указанием почтового индекса, муниципального образования (для города Ростова-на-Дону - района в городе)

Контактный телефон, факс, e-mail:

Для индивидуального предпринимателя:

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность):

серия

номер

выдан

Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса, муниципального образования (для города Ростова-на-Дону - района в городе)

(указывается в соответствии с адресом места регистрации)

ОГРН:

ИНН:

Документ, подтверждающий внесение сведений об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП:

серия

N

дата:

Документ, подтверждающий постановку индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе

серия

N

дата:

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию:

Контактный телефон, факс, e-mail:

Квалификационный аттестат должностного лица лицензиата

(номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты госпошлины

(дата, номер и суммы)

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:

(да/нет, адрес электронной почты)

Переоформленную лицензию прошу выдать следующим способом*:

В Госжилинспекции области в форме письменного документа

Посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг в форме

электронного документа

Направить по почте в форме письменного документа

Приложение:

оригинал действующей лицензии; - копия квалификационного аттестата; - опись документов.

Я,

(фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным частью 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Дата заполнения: "

"

20

г.

(наименование должности должностного лица соискателя лицензии) М.П

(подпись)

(Ф.И.О)

* Указать способ получения государственной услуги. ** В случае реорганизации в форме преобразования указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике, предусмотренные частью 1 статьи 13 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц. В случае изменения наименования юридического лица, адреса места его нахождения указываются новые сведения о лицензиате и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц.